O estudo escandinavo HYPO-RT-PC, que comparou 42,7 Gy em 7 frações com o fracionamento convencional, não incluiu as vesículas seminais (VS) no volume alvo clínico. Trabalho de Elinore Wieslander e colegas, publicado na edição de julho do Advances in Radiation Oncology, implementou um boost integrado simultâneo ultra-hipofracionado (UHF-SIB) para radioterapia do câncer de próstata, incorporando VS ao volume alvo com base no esquema HYPO-RT-PC. Os resultados demonstram a viabilidade dessa estratégia, com doses aceitáveis para órgãos em risco. Robson Ferrigno, radio-oncologistaecoordenador dos serviços de Radioterapia da BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo.

A radioterapia (RT) ultra-hipofracionada tornou-se uma alternativa de tratamento para pacientes com câncer de próstata localizado. Em casos mais avançados, as vesículas seminais são rotineiramente incluídas no volume alvo.

HYPO-RT-PC é um estudo aberto, randomizado, multicêntrico de fase III que incluiu homens com câncer de próstata localizado de risco intermediário a alto risco. Os pacientes elegíveis foram randomizados entre UHF (42,7 Gy em 7 fr, 3 dias por semana durante 2,5 semanas) e fracionamento convencional (FC; 78,0 Gy em 39 fr, 5 dias por semana, durante 8 semanas). O esquema de fracionamento de UHF foi baseado em toxicidade tardia retal equivalente à do esquema de FC, assumindo uma razão α/β de 3 Gy. As vesículas seminais não foram incluídas no volume alvo e nenhuma terapia de privação de andrógeno foi permitida.

No tratamento proposto por Wieslander et al., dois esquemas de tratamento UHF-SIB diferentes para VSs foram derivados do esquema clínico de FC (50,0 Gy/25 fr para VS em casos eletivos e 70,0 Gy/35 fr para invasão de vesículas seminais - VSI) usando o modelo quadrático linear com α/β = 2 Gy e 3 Gy. A dose para a próstata foi de 42,7 Gy/7 fr em ambos os esquemas, com 31,2 Gy/37,8 Gy (α/β = 2 Gy) e 32,7 Gy/40,1 Gy (α/β = 3 Gy) para VS em casos eletivos/VSI. Planos de terapia de arco modulado volumétrico para os 10 mm e 20 mm proximais foram otimizados e métricas de dose-volume para volumes-alvo e órgãos em risco foram avaliadas.

Os resultados mostram que as métricas de dose foram, em geral, menores para UHF-SIB em comparação com o FC. Os autores descrevem que os critérios de volume baseados em QUANTEC foram de 2% a 7% menores para o reto e de 2% a 4% menores para a bexiga no UHF-SIB. O D98% para SV eletivo foi de 7 a 12 Gy3 menor com UHF-SIB, e os dados correspondentes para VSI verificado foram de aproximadamente 2 a 3 Gy3. O SV(10 mm) V90%/(29,5 Gy) para tratamentos somente de próstata (42,7 Gy) foram os seguintes: mediana (IQR), 99% (87-100) e 78% (58-99) para o volume alvo clínico e volume alvo de planejamento, respectivamente.

“A RT UHF baseada no esquema de fracionamento HYPO-RT-PC, com uma técnica SIB para a próstata e a base da VS pode ser planejada com doses mais baixas (EQD2) para órgãos em risco, em comparação com o fracionamento convencional”, concluem os autores.

Neste estudo de planejamento de tratamento, Wieslander e colegas demonstraram que a RT UHF administrando 42,7 Gy em 7 frações à próstata de acordo com o esquema de fracionamento HYPO-RT-PC e 31,2 Gy (α/β = 2) /32,7 Gy (α/β = 3) (eletivo) ou 37,8 Gy (α/β = 2)/40,1 Gy (α/β = 3) (VSI confirmado) à base da VS (10-20 mm) usando uma técnica SIB pode ser planejada com doses aceitáveis ​​para órgãos em risco.

O estudo em contexto:
Por Robson Ferrigno, radio-oncologista e coordenador dos serviços de Radioterapia da  BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Trata-se de um estudo de avaliação dosimétrica realizado em 30 pacientes consecutivos com câncer de próstata tratados com radioterapia em regime de 7 aplicações em dias alternados para liberação de dose total de 42,7 Gy em toda a próstata, conforme esquema do protocolo sueco HYPO-RT-PC.

Os autores analisam a possibilidade de liberar dose menor de radiação nas vesículas seminais (31,2 Gy a 32,7 Gy de forma eletiva e 37,8 Gy a 40,1 Gy se as vesículas seminais estiverem comprometidas).

O volume de tratamento de radioterapia para o câncer de próstata, quando da não inclusão das drenagens linfáticas, inclui toda a próstata e base das vesículas seminais nos pacientes de baixo risco e toda a próstata e vesículas seminais nos pacientes de riscos intermediário e alto. Algumas Instituições usam cálculos matemáticos para estimar a probabilidade de comprometimento das vesículas seminais, como o nomograma do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, usado inclusive pelos autores desse estudo.

Diminuir a dose nas vesículas seminais para 50 a 54 Gy em fracionamentos convencionais foi uma estratégia que utilizamos por muitos anos quando dispúnhamos apenas da técnica conformada que espalha mais dose em reto e bexiga e, portanto, mais difícil de manter os parâmetros de dose para esses órgãos de risco.

Com o advento da radioterapia com técnica de modulação da intensidade do feixe de radiação (IMRT), essa estratégia deixou de ser necessária pela capacidade de concentração de dose da IMRT, permitindo assim, que a mesma dose de radiação seja liberada tanto em toda a próstata como nas vesículas seminais sem comprometimento do limite de dose para reto e bexiga.

Além disso, se as vesículas seminais estiverem com comprometimento microscópico, a dose menor liberada sobre as mesmas não vai controlar a doença. Pior ainda, se elas estiverem macroscopicamente comprometidas pela ressonância ou pelo PET/CT com PSMA.

Mesmo com regime de fracionamentos mais curtos, como o hipofracionamento moderado (20 a 28 sessões) ou o ultra hipofracionamento (5 a 7 sessões), não faz qualquer sentido diminuir a dose nas vesículas seminais nos casos de riscos intermediário e alto ou quando o nomograma de cálculo mostrar risco acima de 20% de comprometimento das vesículas seminais.

Portanto, em minha opinião, esse estudo não traz qualquer contribuição para a nossa prática clínica, principalmente no contexto de radioterapia com técnica IMRT e com controle de imagem diária (radioterapia guiada por imagem).

Referências:

Weislander E, Jóhannessn V, Nilsson P, et al. Ultrahypofractionated Radiation Therapy for Prostate Cancer Including Seminal Vesicles in the Target Volume: A Treatment-planning Study Based on the HYPO-RT-PC Fractionation Schedule. Advances in Radiation Oncology 2024; 9(7): 101531. doi: 10.1016/j.adro.2024.101531. eCollection 2024 Jul.