A radioterapia (RT) hipofracionada pós-prostatectomia não é inferior à RT convencionalmente fracionada e é um novo padrão de prática para pacientes que recebem radioterapia pós-prostatectomia. É o que indicam resultados do estudo randomizado de fase 3 (NRG-GU003) publicado por Buyyounouski et al. no JAMA Oncology. O rádio-oncologista Rodrigo Hanriot (foto), Diretor do Departamento de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, comenta o trabalho.
Neste ensaio clínico randomizado de fase 3, pacientes com antígeno específico da próstata (PSA; ≥0,1 ng/mL) detectável pós-prostatectomia com doença pT2/3pNX/0 ou PSA indetectável (<0,1 ng/mL) com doença pT3 ou doença pT2 com margem cirúrgica positiva foram recrutados em 93 centros nos EUA e no Canadá. Os pacientes elegíveis foram randomizados para receber 62,5 Gy em 25 frações (HYPORT) ou 66,6 Gy em 37 frações (COPORT).
Os endpoints co-primários foram a mudança na pontuação da linha de base para os domínios intestinal e urinário do questionário Expanded Prostate Cancer Composite Index em 2 anos. Endpoints secundários foram comparar entre os braços a ausência de falha bioquímica, tempo de progressão, falha local, falha regional, terapia de resgate, metástase à distância, sobrevida específica do câncer de próstata, sobrevida global e eventos adversos.
Os resultados mostram que 296 pacientes foram randomizados para HYPORT (N= 144) ou COPORT (N= 152), com mediana de idade de 65 anos. Ao final da RT, os autores descrevem que as pontuações médias de alteração de GU entre aqueles nos braços HYPORT e COPORT não foram clínica e estatisticamente significativas e permaneceram assim aos 6 e 12 meses. Já as pontuações médias (DP) de alteração GI para HYPORT e COPORT foram clinicamente significativas e diferentes em significância estatística ao final da RT (-15,52 [18,43] e -7,06 [12,78], respectivamente; P < 0,001). No entanto, as diferenças nas pontuações médias de alterações GI de HYPORT e COPORT foram resolvidas aos 6 e 12 meses.
Em 24 meses, as diferenças nas pontuações médias de alteração GU e GI para HYPORT não foram inferiores a COPORT usando margens de não inferioridade de -5 e -6, respectivamente, rejeitando a hipótese nula de inferioridade (pontuação média [SD] GU: HYPORT, -5,01 [15,10] e COPORT, -4,07 [14,67]; P = ,005; média [DP] do escore GI: HYPORT, -4,17 [10,97] e COPORT, -1,41 [8,32]; P = ,02).
Com um acompanhamento médio de 2,1 anos para pacientes censurados, a análise mostra que não houve diferença entre HYPORT vs COPORT para falência bioquímica, definida como PSA de 0,4 ng/mL ou superior ou em elevação (taxa de 2 anos, 12% vs 8%; P = ,28).
“Neste ensaio clínico randomizado, HYPORT foi associado a maiores efeitos tóxicos gastrointestinais relatados pelos pacientes em comparação com COPORT ao final da RT, mas ambos os grupos recuperaram para os níveis basais em 6 meses. Aos 2 anos, HYPORT não foi inferior ao COPORT em termos de efeitos tóxicos GU ou GI relatados pelos pacientes. HYPORT é um novo padrão de prática aceitável para pacientes que recebem radioterapia pós-prostatectomia”, concluem os autores.
Em editorial na mesma edição, Julia R. Murray destaca que o hipofracionamento para radioterapia da próstata está bem estabelecido, com diretrizes internacionais apoiando o uso de radioterapia moderadamente hipofracionada para pacientes que escolhem a radioterapia por feixe externo para o tratamento do câncer de próstata. “A radioterapia hipofracionada permite melhor conveniência para os pacientes e benefícios de custo e, em comparação com o fracionamento convencional, tem resultados semelhantes relacionados ao câncer e efeitos adversos gastrointestinais (GI) e geniturinários (GU) tardios”, analisa.
Este estudo ((NRG-GU003) está registrado na ClinicalTrials.gov: NCT03274687.
O estudo em contexto
Por Rodrigo Hanriot, Diretor do Departamento de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
O hipofracionamento moderado na neoplasia localizada da próstata já era realidade com os estudos MDACC empregando 70Gy em 28 frações e Canadense com 60Gy em 20 frações. Mais recentemente houve migração para regime de ultra-hipofracionamento em 07 frações (HYPO-PC-RT) e em breve esperamos pelos dados do PEACE em 05 frações.
Porém, a radioterapia de resgate pós-prostatectomia não seguiu no mesmo ritmo. Os fracionamentos sempre foram convencionais com doses girando entre 64Gy em 32 frações a 70Gy em 35 frações. O escalonamento de dose para 70Gy foi derrubado pelo estudo SAKK 09/10 que demonstrou em seguimento mediano longo, de 6,2 anos, igual controle bioquímico e sobrevida global, com menor toxicidade no regime de 64Gy.
Somente em 2020 surgiu o estudo RADICALS, que comparou radioterapia adjuvante ou resgate precoce com dois regimes de radioterapia, um de fracionamento convencional de 66Gy em 33 frações e outro de hipofracionamento moderado de 52,5Gy em 20 frações. Novos estudos como o PRIMORDIUM, em andamento, também deixam a critério do investigador o uso destes dois regimes.
E em 2024 temos um novo estudo de não inferioridade comparando resgate com fracionamento “convencional” de 66,6Gy em 37 frações e hipofracionamento moderado de 62,5Gy em 25 frações, com conclusões de semelhança entre eles, tanto no controle bioquímico quanto toxicidade e colocando hipofracionamento como novo padrão.
Ocorre que no estudo NRG-GU003 o seguimento mediano foi de apenas 2,1 anos, com objetivo primário de toxicidade (urinária e retal) e somente secundário de controle bioquímico, sobrevida livre de doença e global. Isto em tumores de próstata representa muito pouco tempo para se tornar uma “nova prática-padrão aceitável”, conforme a conclusão do estudo. E o regime RADICALS já foi avaliado em estudo maior e, inclusive, com dados de toxicidade tardia, mostrando-se equivalente tanto em controle, quanto em toxicidade, além de ser realizado em número menor de frações (20 versus 25).
Se for para ter um novo standard de radioterapia de resgate hipofracionada, o regime escolhido seria o RADICALS e (ainda) não o NRG-GU003.
Referências:
Buyyounouski MK, Pugh SL, Chen RC, et al. Noninferiority of Hypofractionated vs Conventional Postprostatectomy Radiotherapy for Genitourinary and Gastrointestinal Symptoms: The NRG-GU003 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. Published online March 14, 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2023.7291
Murray JR. Hypofractionation for Postprostatectomy Radiotherapy. JAMA Oncol. Published online March 14, 2024. doi:10.1001/jamaoncol.2023.6697
