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AtualizadoSex, 25 Set 2020 4pm

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Imunoterapia e radioterapia: novos dados no câncer de pulmão

Hanriot Net OK 1Em pacientes com câncer de pulmão que recebem imunoterapia e radioterapia, a SBRT está associada a melhor resposta e sobrevida livre de progressão comparada à RT tradicional. É o que mostram resultados de estudo liderado por pesquisadores do M.D. Anderson Cancer Center e do Shandong First Medical University, publicado em agosto na Radiotherapy and Oncology. Quem comenta é o médico especialista em radioterapia Rodrigo Hanriot (foto), coordenador do serviço de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

A linfopenia pode afetar negativamente os resultados de pacientes com câncer. Neste estudo, o objetivo foi avaliar como a técnica de radioterapia (SBRT versus RT tradicional) afeta a contagem absoluta de linfócitos e os desfechos de pacientes que recebem imunorradioterapia (iRT).

Foram selecionados pacientes de três estudos de Fase I / II que avaliaram imunoterapia e irradiação pulmonar, considerando SBRT (do inglês Stereotactic body radiotherapy)  a 50Gy em 4 frações ou 60 Gy em 10 frações e RT tradicional a 45Gy. As coletas de sangue foram padronizadas no primeiro e último dia de radioterapia e em cada ciclo de imunoterapia. Foram analisados parâmetros dosimétricos e sua associação com sobrevida livre de progressão (SLP), incluindo a análise de linfopenia através da contagem absoluta de linfócitos e seus preditores (volume do coração/pulmões V5) em pacientes recebendo iRT. 

Resultados

O acompanhamento médio dos 165 pacientes foi de 21 meses. O único fator preditivo independente de declínio de linfócitos foi RT tradicional (p <0,001). Portanto, a análise foi repetida para RT tradicional e SBRT separadamente; pulmão V5 foi associado com linfopenia para RT tradicional (p <0,001), mas não foi observada associação com SBRT (p = 0,12).

A contagem absoluta de linfócitos pré-radioterapia foi independentemente associada com SLP em ambas as coortes (p <0,05 para ambas); pós-RT, a contagem de linfócitos foi abaixo do previsto para correlação com SLP no grupo tratado com RT tradicional (p = 0,048), mas não no grupo SBRT (p = 0,90).

“Quando combinado com imunoterapia, SBRT pode preservar a contagem de linfócitos e, portanto, melhorar os resultados em relação à RT tradicional”, concluem os autores, destacando que a administração de RT tradicional, ao restringir o pulmão V5, pode impactar indiretamente os resultados do paciente.

“Na era da imunomodulação induzida por radiação, preservar o status imunológico do paciente é importante para melhorar os resultados. Embora o status imunológico pré-RT seja um preditor não modificável de SLP, o status imunológico pós-RT é modificável”,  analisam.

Estudo beneficia uso de SBRT e imunoterapia

Por Rodrigo Hanriot, coordenador do serviço de Radioterapia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

A preocupação com a hipersensibilidade das células hematopoiéticas a irradiação inicialmente se aplicava ao temor de depleção destas devido a grandes campos de irradiação com a radioterapia convencional, e a incapacidade de recuperação hematológica em caso de necessidade de quimioterapia sequencial.

Entretanto, desde uma das primeiras publicações na New England Journal of Medicine de 2012 com a adição de um regime de radioterapia paliativa de 03 frações de 9,5Gy (SBRT) para uma metástase de melanoma em uso concomitante de um imunoterápico - ipilimumabe - e resposta não apenas local, como também em outras lesões distantes, houve o reforço do conceito de resposta imune sistêmica potencializada pela radioterapia (efeito “abscopal”).

Esta associação de radioterapia localizada com imunoterapia foi observada em análise secundária dos trials KEYNOTE-001, PACIFIC e o papel absoluto da linfopenia induzido pela quimioterapia minimizado nos trials KEYNOTE-021 e 189, e IMPower 150.

Aparentemente, há algo diferente da linfopenia induzida pela quimioterapia daquela induzida pela radioterapia. Na primeira, não houve interferência do efeito da imunoterapia, conforme os trials KEYNOTE-021 e 189, e IMPower-150, mas na induzida pela radioterapia sim.

Estudo conduzido por Trovo e colaboradores mostrou a indução de alterações de citocinas imunomoduladoras em irradiação de pulmão com SBRT (somente duas alterações - interleucinas 10 e 17), enquanto que com IMRT mais de 17 foram alteradas, algumas em longo prazo.

Seria o tamanho do campo irradiado, conforme sugerido por Abravan e colaboradores? Ou a duração dos períodos de radioterapia, com SBRT realizada entre 3-5 dias e IMRT em 25-30 frações, que minimizariam o volume de sangue a ser submetido a irradiação?

Enquanto questões como esta não são solucionadas, fica o intrigante achado do artigo em questão que beneficia o uso de SBRT e imunoterapia em detrimento de fracionamentos mais prolongados, mesmo que com uso de tecnologia sofisticada como o IMRT. Aguardamos estudos fase III e alguma justificativa científica que nos esclareça estes achados.

Referências: 

Chen, D., Patel, R. R., Verma, V., Ramapriyan, R., Barsoumian, H. B., Cortez, M. A., & Welsh, J. W. (2020). Interaction between lymphopenia, radiotherapy technique, dosimetry, and survival outcomes in lung cancer patients receiving combined immunotherapy and radiotherapy. Radiotherapy and Oncology. doi:10.1016/j.radonc.2020.05.051

Trovo M, Giaj-Levra N, Furlan C et al. Stereotactic body radiation therapy and intensity modulated therapy induce different plasmatic cytokine changes in non-small lung cancer patients: a pilot study. Clin Translat Oncol 2016;18(10)1003-10

Abravan A, Eide HA, Helland A, Malinen E. Radiotherapy-related lymphopenia in patients with advanced non-small cell lung cancer receiving palliative radiotherapy. Clin Transl Radiat Oncol 2020;22:15-21

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