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AtualizadoQui, 26 Nov 2020 3pm

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Daichii Sankyo

Vol.II Número 05 Out. 2020

Medicina Integrativa na Oncologia – quais as evidências?

denise einstein jpgDenise Tiemi Noguchi Maki (foto), médica da Saúde Populacional responsável pela Medicina Integrativa do Hospital Israelita Albert Einstein, é autora de artigo que procura sintetizar as principais evidências no uso de práticas e terapias integrativas e complementares no cenário da oncologia.

Autor: Denise Tiemi Noguchi Maki1
1 - médica da Saúde Populacional e responsável pela Medicina Integrativa do Hospital Israelita Albert Einstein  

Resumo: A medicina integrativa no Brasil não é uma especialidade médica e não pretende concorrer com a medicina convencional no tratamento de doenças. Trata-se de uma abordagem que integra, como o próprio nome sugere, práticas de autocuidado com foco no bem-estar, é informada em evidências e se propõe a oferecer tudo o que contribuir com a saúde e para a cura da pessoa e não apenas da doença. A oncologia é a especialidade em que a medicina integrativa está mais avançada em termos de reconhecimento de evidências e principalmente, da validação de que não se trata de medicina alternativa, pois jamais se opõe ou refuta os tratamentos convencionais preconizados e embasados na medicina baseada em evidências.

Palavras-chave: oncologia integrativa, medicina integrativa, medicina alternativa e complementar

Introdução

Em plena era da medicina de precisão, cada vez mais “personalizada” no que diz respeito aos tratamentos prescritos em oncologia como terapia-alvo, imunoterapia, radioterapia interna seletiva, cirurgia robótica entre outros, qual o papel da Medicina Integrativa neste contexto? Quais são as evidências científicas dos benefícios de práticas integrativas e complementares para o paciente com câncer?

Este último, o paciente, ou melhor, a pessoa com diagnóstico de câncer é o principal motivo de, em pleno século XXI, haver lugar para uma abordagem que reafirma a importância da relação entre paciente e profissional da saúde, é focada na pessoa em seu todo, é informada por evidências e faz uso de todas as abordagens terapêuticas e estilo de vida adequadas, profissionais da saúde e disciplinas para obter o melhor da saúde e cura, segundo o Academic Consortium for Integrative Medicine and Health1,2.

Especificamente na área da oncologia, a Medicina e Saúde Integrativa tem um histórico de décadas nos centros de oncologia mais renomados nos Estados Unidos como MD Anderson Cancer Center, Memorial Sloan-Kettering, Dana-Farber Cancer Institute, Mayo Clinic, Johns Hopkins entre outros3.

Nos Estados Unidos, o National Institute of Health reconhece o termo Oncologia Integrativa desde o ano 2000 e seu conceito foi revisado em 2017 por um comitê multicêntrico com América do Norte, Europa e Ásia:

“A Oncologia Integrativa é um campo do cuidado oncológico centrado no paciente, informado em evidência, que utiliza práticas mente-corpo, produtos naturais e/ou modificações de estilo de vida de diferentes tradições concomitantemente ao tratamento oncológico convencional. A Oncologia Integrativa tem como objetivos melhorar a saúde, a qualidade de vida e os resultados clínicos ao longo do contínuo cuidado oncológico, e empoderar as pessoas a prevenirem o câncer e tornarem-se participantes ativas antes, durante e para além do tratamento oncológico”4.

Desta forma, quando analisamos os objetivos destas abordagem na oncologia, percebemos que a medicina de precisão não é suficiente para oferecer à pessoa com câncer um protagonismo no seu tratamento, autonomia de decisão em relação ao uso de práticas integrativas e complementares para controle de sintomas e efeitos colaterais, sensação de bem-estar e, principalmente esperança, já que frequentemente as estatísticas não são favoráveis para muitos pacientes com doenças de mau prognóstico, estadiamento avançado ou má resposta ao tratamento.

É fundamental atentar-se para o fato de que, em nenhuma hipótese a Oncologia Integrativa nega ou refuta o tratamento convencional com quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, terapia-alvo, cirurgia ou qualquer que seja a indicação baseada nas evidências de maior chance de cura para o paciente. Portanto, a medicina integrativa não é alternativa e não também não se limita a simples prescrição de práticas integrativas e complementares5.

Nesta abordagem, desde o momento do diagnóstico até a fase pós-tratamento conhecida internacionalmente como survivorship, a pessoa é convidada a visitar os pilares do autocuidado que incluem alimentação, movimento, relacionamentos, desenvolvimento pessoal e profissional, gestão de estresse crônico, relação com a natureza e espiritualidade6. Desta maneira, procura-se resgatar e manter sua autonomia no processo com o foco de promover sensação de bem-estar mesmo em situações extremamente desafiadoras como dor de difícil controle, ansiedade pelo diagnóstico e no fim de vida.

Desenvolvimento

Recentemente as evidências científicas de segurança e eficácia das práticas integrativas e complementares em oncologia ganharam destaque quando a America Society for Clinical Oncology – ASCO endossou e publicou na renomada Journal for Clinical Oncology – JCO, o guideline da Society for Integrative Oncology de referência do uso de práticas integrativas e complementares por pacientes com câncer de mama durante e pós-tratamento7. Neste guideline foram reunidos estudos de revisão sistemática e meta-análise considerando sintomas, efeitos colaterais e o nível de evidências para esta população específica pelo rigor metodológico.

As práticas integrativas e complementares com nível de evidência A neste guideline foram:

- meditação, ioga e relaxamento para controle de ansiedade e desordens de humor

- técnicas de manejo de estresse, massagem, musicoterapia, meditação e técnicas de conservação de energia para redução de estresse, ansiedade, depressão, fadiga e melhora da percepção da qualidade de vida

Apesar dos estudos terem sido selecionados para a população de pacientes com câncer de mama durante  e pós-tratamento, podemos extrapolar as evidências para outros grupos, pois a eficácia relaciona-se ao manejo de efeitos colaterais comuns em outros tipos de câncer além do câncer de mama, como a fadiga e também por se tratar de sintomas relacionados ao tratamento oncológico como um todo.

E como o oncologista ou o profissional deve agir frente às evidências no intuito de oferecer modalidades de práticas e terapias integrativas para o paciente com câncer? Basta acrescentar na prescrição meditação, ioga ou musicoterapia?

O mesmo estudo aponta a importância de conhecer o profissional para quem encaminhar o paciente principalmente durante o tratamento oncológico, pois há contra-indicações e riscos a serem considerados7. No nosso país não há regulamentação das práticas e profissionais nesta área, portanto, é de responsabilidade do médico e da equipe multiprofissional orientar o paciente.

O próprio guideline do NCCN na versão de 2019 incluiu a indicação de ioga como intervenções integrativas para fadiga e náusea antecipatória, porém com a ressalva de ter a liberação médica8,9. Além destas indicações, as intervenções integrativas vêm ganhando espaço no manejo do distresse10 e da dor11 com indicação de técnicas meditativas como mindfulness, técnicas de relaxamento, massagem, hipnose, imaginação ativa, entre outras.

A acupuntura seria um capítulo a parte, com evidências cada vez mais sólidas com rigor metodológico e maior número de revisões sistemáticas e meta-análises sobre a eficácia no tratamento complementar da dor causada pelo tumor ou pelo tratamento, dor neuropática, náusea antecipatória, radiodermite, fogachos, entre outros12, 13.

Portanto, mostra-se cada vez mais a necessidade de literacidade dos profissionais da oncologia sobre as práticas e terapias integrativas. No nosso país, o SUS oferece em suas unidades básicas de saúde de forma heterogênea, práticas complementares pautadas na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares de 2006 que inclui medicina tradicional chinesa/acupuntura, fitoterapia, homeopatia, termalismo/crenoterapia, medicina antroposófica, ioga, meditação, osteopatia e quiropraxia, biodança, Reiki, aromaterapia, dança circular entre outras14. Entretanto, não há regulamentação sobre a formação dos profissionais e muitas vezes, conta-se com voluntários atuando como terapeutas e não há integração com as equipes médicas e multiprofissional. Com a inclusão de 24 práticas entre 2017-2018 o meio científico questionou a seleção de determinadas práticas solicitando os critérios utilizados já que para algumas delas não se encontrou evidência científica suficiente para considerar sua eficácia15.

Dentre as principais preocupações no uso de práticas e terapias complementares está a não-adesão ao tratamento oncológico convencional com o protocolo estabelecido. Dois estudos recentes em revistas renomadas na oncologia evidenciaram que o risco de morte é maior para os pacientes com câncer potencialmente curável que optou por não realizar o tratamento com quimioterapia, radioterapia, cirurgia16. Neste caso, o paciente optou pela medicina alternativa e não integrativa. Da mesma maneira, aqueles pacientes que fazem uso da medicina complementar durante o tratamento oncológico, porém, em algum momento decidem abandonar e ficar apenas com o tratamento “alternativo”, possuem maior chance de morrer17. Nota-se ainda que pacientes com doenças mais avançada procuram mais a medicina complementar17.

Em ambos os estudos, deve chamar a atenção o fato dos pacientes terem entrado em contato com centros de oncologia e, mesmo após passar pela consulta médica e com a equipe multiprofissional, optou por não realizar o tratamento preconizado no primeiro caso em que não iniciou qualquer tipo de quimioterapia ou radioterapia ou cirurgia, e no segundo caso, em algum momento decidiu abandonar o tratamento.

Algumas questões sobre relação médico-paciente, comunicação com a equipe podem ser levantadas, pois é de se esperar que o paciente permaneça sob os cuidados da equipe mesmo em casos de mau prognóstico. Há evidências de que a abordagem da oncologia integrativa em centros especializados com programas de medicina integrativa auxilia no manejo de sintomas e preocupações do paciente oncológico, propicia um ambiente para comunicação aberta e relação de confiança entre profissional e paciente18.

Neste aspecto, há evidências de que 70% dos pacientes referem não informar seus médicos sobre o uso de práticas e terapias complementares porque eles não perguntam19. Entretanto, diversos estudos em diferentes centros de oncologia nos continentes americano e europeu evidenciam que o uso de medicina integrativa na oncologia pode chegar a 90% durante o tratamento oncológico20. Profissionais que atuam na oncologia, portanto não podem ignorar esta frequência e devem, na anamnese perguntar para o paciente e familiares sobre o uso de terapias e abordagens complementares, especificando para eles do que se trata como por exemplo uso de produtos naturais, suplementos, fitoterápicos, acupuntura, práticas mente-corpo como ioga, meditação, tai-chi, dietas específicas.

Em um país de dimensão continental e com a variedade cultural que temos, é fundamental considerar também os costumes locais, a medicina indígena e popular brasileira com o uso de chás, ervas e outras plantas de forma medicinal. A relação de respeito e confiança com o profissional que questionará é fundamental para a sinceridade do paciente. O intuito de questionar sobre o uso não deve ser o de condenar, mas principalmente de orientar. As maiores preocupações em relação ao uso de fitoterápicos e outros produtos naturais é a interação medicamentosa, toxicidade e efeitos colaterais imprevisíveis, ou ainda, a falta de evidências suficientes sobre segurança e eficácia21. Portanto, na grande maioria das vezes, o uso destas substâncias durante o tratamento, principalmente a quimioterapia, deve ser desencorajado.

Como profissionais da saúde é fundamental que se conheça fontes confiáveis de informação sobre mecanismos de ação, interação medicamentosa e toxicidade de produtos naturais e fitoterápicos, como é oferecido gratuitamente no site do National Center for Complementary and Integrative Health22, órgão oficial do National Cancer Institute que regulamenta as práticas integrativas e complementares nos EUA, Memorial Sloan-Ketterin23 e Natural Medicine24.

Práticas integrativas como arte, música e o uso de imagens de natureza também são objetos de estudos nos pacientes oncológicos e pesquisas quali-quantitativas tem demonstrado melhora de sintomas relacionados ao tratamento como dor, mal estar, náusea, além de melhor percepção de qualidade de vida, bem-estar e conforto25.

A espiritualidade e a religiosidade também auxiliam o paciente a lidar com os efeitos colaterais do tratamento através do aumento da capacidade de aproveitar a vida ajudando-o a perceber o seu crescimento pessoal decorrente do convívio com a doença25.

Ao final do tratamento oncológico, na fase survivorship, não é incomum pacientes relatarem dificuldade de retorno à “vida normal” e desejarem apoio ou suporte psicossocial26. Um estudo com pacientes submetidos a transplante de medula óssea evidenciou que até 25% dos pacientes pós-tratamento gostariam de apoio psicológico27. Novamente é uma equipe multiprofissional qualificada que poderá, de forma interdisciplinar, auxiliar a pessoa nesta fase de retorno ao trabalho, à vida social e aos seus próprios sonhos e desejos28. Estão inclusos na definição de Survivor (sobreviventes na tradução literal), termo polêmico pela conotação com guerra, familiares e cuidadores, pois sabemos que o diagnóstico de câncer afeta todas as pessoas que convivem com o paciente29.

Conclusão

A amplitude de olhar ao paciente com câncer deve ir para muito além da doença. Faz-se necessário compreender os elementos da prática da oncologia integrativa a fim de conseguir ver a pessoa no seu todo, respeitar sua autonomia, incentivar seu autocuidado e acima de tudo, ajudá-la neste caminho possível do bem-estar durante o tratamento e na fase pós-tratamento.

Precisamos lembrar que a cura da doença não basta em pleno século XXI, o ser humano deseja muito além disso, ele quer ser ouvido, protegido, preparado, cuidado e honrado. Enxergar a pessoa além da doença e estar aberto a escutar de verdade qual é a sua história, suas necessidades e seus desejos pode fazer toda a diferença para o paciente e certamente, para nós profissionais da saúde.

Referências: 

1 - Lima PTR, RD W, OGD F. Medicina Integrativa/coordenador Paulo de Tarso Ricieri de Lima Série de manuais de especialização. 2nd ed. RD W, OGD F, editors. São Paulo: Editora Manole LTDA; 2018. 392 p.

2 - Academic Consortium of Integrative Medicine and Health [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 15]. Available from: https://imconsortium.org/

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6 - Maki Noguchi DT. Oncologia: uma visão integrativa. In: W. RD FO, editor. Medicina Integrativa/coordenador Paulo de Tarso Ricieri de Lima Série de manuais de especialização [Internet]. 2nd ed. São Paulo: Editora Manole LTDA; 2018. p. 392. Available from: 9788520454534

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28 - Noguchi D, Gonçalves S, Barrére A. A importância da nutrição nos pacientes pós-tratamento oncológico (survivors). In.

29 - Foxhall LE, Rodriguez MA, editors. Advances in Cancer Survivorship Management. 1st ed. Springer-Verlag New York; 2015. 460 p.

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