Para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas periférico com 2cm ou menos de tamanho e doença linfonodal negativa confirmada patologicamente nos principais linfonodos hilares e mediastinais, a ressecção sublobar é não inferior à lobectomia. Os resultados são do estudo de Fase III CALGB140503 (Alliance), apresentado em Sessão Plenária na Conferência Mundial de Câncer de Pulmão (WCLC 2022).  Quem comenta é o cirurgião Riad Younes (foto), Diretor Geral do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Por Riad Younes

Desde 1995, os cirurgiões torácicos indicavam a lobectomia (bilobectomia ou até pneumectomia) como tratamento padrão para pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas estadio clínico I. Recentemente, no entanto, estudos retrospectivos têm mostrado que pacientes com tumores pequenos (< 2 cm) poderiam ter sobrevida comparável se submetidos a ressecções sub-lobares (segmentectomia ou cunha). Estudo randomizado JCOG0802 (1100 pacientes incluídos) realizado no Japão e publicado na revista Lancet em abril 2022, já tinha inidicado que a segmentectomia teria até taxas de sobrevida um pouco superiores à lobectomia.

Resultados semelhantes foram apresentados no WCLC 2022 por N. AlTorki Nasser Khaled Altorki, diretor da Divisão de Cirurgia Torácica no Presbyterian-Weill Cornell Medical Center, em Nova Iorque, onde tumores periféricos com 2cm ou menos de tamanho e doença linfonodal negativa confirmada patologicamente nos principais linfonodos hilares e mediastinais, a ressecção sublobar não foi inferior à lobectomia.

“O aumento da detecção de câncer de pulmão de células não pequenas  (CPNPC) periférico de pequeno porte renovou o interesse na ressecção sublobar em substituição à lobectomia, atual padrão de tratamento”, observou Altorki.

O CALGB140503 (Alliance) é um estudo multicêntrico, internacional, de Fase III, de não inferioridade, que incluiu pacientes com CPCNP clinicamente estadiados como T1aN0 ≤ 2 cm, randomizados para ressecção lobar ou sublobar. O desfecho primário é a sobrevida livre de doença (DFS); os desfechos secundários incluíram sobrevida global e diferença nas funções pulmonares aos 6 meses de pós-operatório entre os braços.

Entre junho de 2007 e março de 2017, 1.080 pacientes com estágio clínico IA que atendiam aos critérios de elegibilidade pré-operatórios foram incluídos no estudo. A elegibilidade intraoperatória exigia que os pacientes tivessem CPCNP patologicamente confirmado e doença com linfonodos examinados e  negativos nos níveis 4,7 e 10 para tumors à direita e os níveis 5 ou 6, 7 e 10 à esquerda, antes da randomização. Somente após esta confirmação que 697 pacientes foram randomizados intraoperatório para ressecção lobar (Braço A: 357) ou sublobar, inlcuindo segmentectomia e ressecção em cunha, a critério do cirurgião (Braço B: 340).

A ressecção oncológica podia ser realizada por toracotomia convencional, videotoracoscopia ou robótica, também a critério do cirurgião.

A randomização foi estratificada por tamanho do tumor (<1, 1-1,5, 1,6-2 cm), tabagismo (nunca fumantes, ex-fumantes, tabagistas) e histologia (escamoso, adenocarcinoma, outro). Na sétima de 11 análises interinas planejadas, o Alliance Data and Safety Monitoring Board recomendou a liberação dos dados. O estudo foi projetado para ter aproximadamente 80% de poder para detectar a não inferioridade da ressecção sublobar a lobar, com 351 eventos com nível de significância unilateral de 5% quando a taxa de risco real de DFS é 1,0 e a margem de não inferioridade é 1,306.

Resultados

As características demográficas e clínicas foram equilibradas entre os dois braços do estudo, e abordagens minimamente invasivas foram utilizadas em 80% das as ressecções. A mortalidade em 30 e 90 dias foi de 1,1% e 1,7% após ressecção lobar e 0,6% e 1,2% após ressecção sublobar. Com um seguimento médio de 7 anos, o limite de significância de não inferioridade não foi ultrapassado.

Para a sobrevida livre de doença, desfecho primário do estudo, a razão de risco estratificada (HR) foi de 0,999 (95% CI, 0,784 - 1,272, 90% CI, 0,816 - 1,224). Para a sobrevida global, a HR estratificada foi de 0,930 (95% CI, 0,695 - 1,243, 90% CI, 0,728 - 1,187). No braço sublobar e no braço de lobectomia, a taxa de DFS em 5 anos foi de 63,9% (95% CI, 58,7-69,5) e 64,3% (95% CI, 59,2-69,8), respectivamente.

“Os resultados deste grande estudo randomizado mostraram que para pacientes com CPCNP periférico com 2cm ou menos, que têm doença linfonodal negativa confirmada patologicamente nos principais linfonodos hilares e mediastinais, a ressecção sublobar não era inferior à lobectomia”, destacam os autores.

Segundo Younes, este estudo, em conjunto com JCOG0802, oferece suporte para a atual tendência mundial de reduzir a extensão da ressecção pulmonar em pacientes com tumores precoces (< 2 cm). “A inclusão de ressecção em cunha, realizada em 58% dos procedimentos no grupo sublobar, aproximou estes resultados do mundo real, onde se estima que mais de 75% das ressecções sublobares realizadas no Estados Unidos são ressecções em cunha”, afirma.

O especialista observa que estes estudos enfatizam a necessidade de avaliação dos linfonodos hilares e mediastinais quando se resseca um câncer de pulmão, independente da extensão da cirurgia. “Baseado neste 2 estudos, o cirurgião poderá oferecer ao paciente com câncer de pulmão periférico, < 2 cm, sem disseminação linfática regional, a ressecção sublobar, com avaliação linfonodal intraoperatória, como tratamento adequado que não afetará suas chances de sobrevida a longo prazo, quando comparado com a lobectomia padrão”, conclui Younes.

Referência: PL03.06 - Lobar or Sub-lobar Resection for Peripheral Clinical Stage IA = 2 cm Non-small Cell Lung Cancer (NSCLC): Results From an International Randomized Phase III Trial (CALGB 140503 [Alliance]) Presenter: Nasser Khaled Altorki