A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) atualizou o guideline da prática clínica para terapia endócrina adjuvante em câncer de mama. A atualização se baseou em dados sobre a duração ótima do tratamento, particularmente em relação ao tamoxifeno adjuvante.
O Comitê de Atualização realizou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de janeiro de 2009 a junho de 2013 e analisou evidências de sobrevida, recorrência da doença e eventos adversos. As diretrizes anteriores recomendavam o tratamento de mulheres pré-menopausadas com câncer de mama receptor hormonal positivo com cinco anos de tamoxifeno, e preconizava para aquelas na pós-menopausa pelo menos cinco anos de terapia adjuvante com um inibidor da aromatase ou tamoxifeno seguido por um inibidor da aromatase (em sequência).
Os dois maiores estudos, com seguimento mais longo, mostraram uma vantagem de sobrevida com o uso de tamoxifeno por dez anos. A terapia prolongada também foi associada com menor risco de recidiva do câncer de em comparação com a terapia de cinco anos. “Os estudos avaliaram mais de 18 mil mulheres, e apontaram que dez anos de tamoxifeno é benéfico, com menos recidiva e uma pequena melhora na sobrevida da paciente, que varia conforme o tempo de observação. Quanto maior esse tempo, maior o benefício”, explica o oncologista Sergio Simon, diretor do Centro Paulista de Oncologia (CPO).
Simon destaca que mesmo interrompendo a medicação após dez anos, esse benefício aumenta ao longo do tempo. E mesmo ao parar a administração do tamoxifeno aos cinco anos, a curva das pacientes que não tomaram tamoxifeno e as que tomaram por cinco anos continua se afastando, mostrando que existe um benefício tardio após a interrupção da medicação. “Ainda não compreendemos muito bem o porquê, mas vários estudos mostram que depois de parar com a medicação continua havendo um efeito benéfico na melhora da sobrevida”, diz.
Pacientes com um risco muito baixo de recidiva, com tumores pequenos, pouco agressivos, e que tenham axila negativa provavelmente não precisarão usar o medicamento por dez anos. Já mulheres com tumores maiores de 2 cm, ou que já foram para a axila, são pacientes com alto risco de recidiva. “Quando a axila é positiva com um linfonodo o risco de recidiva é de cerca de 30%. Se tiver dez linfonodos positivos essa chance sobe para 80%. Para essa mulher, o benefício é maior ainda porque o risco dela é muito grande. Mas em todos esses grupos o benefício é consistente”, explica. Segundo Simon, é necessário discutir com as mulheres o risco de recidiva. Se for baixo, o tratamento provavelmente será menor, e se o risco for alto o tratamento será mais prolongado. “Isso também vale para a paciente pós-menopausada”, recomenda.
Se as mulheres pré ou perimenopausadas receberam cinco anos de tamoxifeno adjuvante, deve ser oferecida a terapia com tamoxifeno por dez anos. Se as mulheres estão na pós-menopausa e receberam cinco anos de tamoxifeno adjuvante, a opção é continuar com tamoxifeno ou mudar para um inibidor da aromatase por 10 anos de terapia endócrina adjuvante. “Pelo menos três estudos grandes com três inibidores de aromatase diferentes mostraram que o inibidor de aromatase é um pouco melhor que o tamoxifeno”, diz.
Apresentados na ASCO este ano, os estudos TEXT & SOFT reuniram mulheres pré-menopausadas com supressão ovariana tratadas com tamoxifeno ou com inibidor de aromatase. “O inibidor de aromatase foi um pouco melhor também na mulher pré-menopausada com supressão ovariana. Hoje você tem a opção de usar não só o tamoxifeno, mas também o inibidor de aromatase, desde que ela tenha uma supressão ovariana perfeita e se comporte como se fosse pós-menopausada”.