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AtualizadoQua, 18 Maio 2022 11pm

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Daichii Sankyo

ASTRO atualiza diretrizes clínicas de radioterapia em metástases cerebrais

metastase cerebroA American Society for Radiation Oncology (ASTRO) elaborou uma nova diretriz clínica com orientações sobre o uso de radioterapia para o tratamento de pacientes com metástases cerebrais. A diretriz atualiza as recomendações anteriores da ASTRO, publicadas em 2012, considerando os recentes avanços no manejo de pacientes com metástases cerebrais, incluindo técnicas avançadas de radioterapia como radiocirurgia estereotáxica e radioterapia de todo o cérebro com proteção do hipocampo, bem como o surgimento de terapias sistêmicas com atividade no sistema nervoso central. O trabalho foi publicado no periódico Practical Radiation Oncology.

A diretriz foi baseada em uma revisão sistemática da literatura de artigos publicados até setembro de 2020. A força-tarefa de diretrizes incluiu representantes da American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons, da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e da Society of Neuro-Oncology (SNO).

As metástases cerebrais são o tipo mais comum de tumores cerebrais – cerca de 10 vezes mais comuns do que os tumores cerebrais primários. Elas se desenvolvem em 20-40% das pessoas diagnosticadas com câncer, com mais frequência no câncer de pulmão, mama ou melanoma. A radioterapia é normalmente usada para gerenciar metástases cerebrais, prolongar a sobrevida e proporcionar alívio de dores de cabeça, tonturas e outros problemas neurológicos que esses tumores podem causar. A irradiação de todo o cérebro, no entanto, está associada à deterioração cognitiva. Para reduzir esses efeitos adversos e preservar a qualidade de vida dos pacientes, foram desenvolvidas técnicas avançadas de radioterapia, incluindo radiocirurgia estereotáxica (SRS) e radioterapia de todo o cérebro com proteção do hipocampo (HA-WBRT), que resultam em menos efeitos colaterais ao fornecer doses terapêuticas de radiação aos tumores enquanto limitando a exposição ao tecido cerebral saudável.

“Desde a a diretriz anterior para o tratamento de metástases cerebrais elaborada pela ASTRO, houve uma tremenda evolução na maneira como gerenciamos a doença dos pacientes. O desenvolvimento da radiocirurgia estereotáxica permitiu o tratamento limitado apenas das metástases cerebrais, muitas vezes em uma única fração, poupando em grande parte o cérebro circundante. Além disso, novas técnicas, como a radioterapia de todo o cérebro com proteção do hipocampo podem melhorar muito a qualidade de vida de nossos pacientes”, disse Paul D. Brown, presidente da força-tarefa que elaborou as diretrizes e professor de radio-oncologia na Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.

Desenvolvimentos recentes para gerenciar metástases cerebrais também incluem avanços em cuidados neurocirúrgicos, bem como terapias sistêmicas emergentes que podem servir como alternativas ou adjuvantes à radioterapia e cirurgia. A quimioterapia tradicionalmente não tem sido um tratamento comum para metástases cerebrais devido à impenetrabilidade da barreira hematoencefálica, mas medicamentos mais recentes, como terapias-alvo e imunoterapia, têm demonstrado potencial para contornar esse obstáculo.

As recomendações abordam a seleção de pacientes, bem como técnicas de planejamento e administração de radioterapia para gerenciar metástases cerebrais não ressecadas e ressecadas. A diretriz também inclui algoritmos de tratamento para metástases cerebrais limitadas e metástases cerebrais extensas. 

Metástases cerebrais intactas/não ressecadas

- Para pacientes com 1-4 metástases cerebrais e bom performance status (PS ECOG 0-2), a radiocirurgia estereotáxica (SRS) é recomendada. Para pacientes com 5-10 metástases cerebrais e bom performance status, a SRS é condicionalmente recomendada. Para pacientes com tumores exercendo efeito de massa e/ou tamanho maior, os autores sugerem discussão multidisciplinar com neurocirurgia para considerar a ressecção cirúrgica.

- Para pacientes com metástases cerebrais sintomáticas, a terapia local inicial (radiação e/ou cirurgia) é fortemente recomendada. Para pacientes com metástases cerebrais assintomáticas que são elegíveis para terapia sistêmica direcionada ao sistema nervoso central, a tomada de decisão multidisciplinar e centrada no paciente para determinar se a terapia local pode ser adiada com segurança é condicionalmente recomendada.

- Para pacientes com prognóstico favorável que apresentam metástases cerebrais inelegíveis para cirurgia e/ou SRS, a radioterapia de cérebro inteiro (WBRT) é recomendada como tratamento primário. Evitar o hipocampo é recomendado quando apropriado para preservar a função da memória, assim como a adição de memantina para retardar o declínio neurocognitivo. O WBRT adjuvante de rotina adicionado ao SRS não é recomendado.

- Para pacientes com prognóstico ruim e metástases cerebrais, o WBRT pode não melhorar os resultados em comparação com os cuidados de suporte isolados. Opções razoáveis ​​para esses pacientes incluem cuidados paliativos ou hospice, ou WBRT de curta duração para metástases cerebrais sintomáticas.

- As recomendações também incluem orientação para dosagem de SRS e WBRT e o uso de SRS de fração única versus hipofracionado. Além disso, embora o uso de SRS seja impulsionado pelo número de metástases cerebrais, é fundamental que outros fatores, como o volume total do tumor do paciente, localização do tumor, idade e estado da doença extracraniana, sejam levados em consideração durante a decisão da equipe multidisciplinar. 

Metástases cerebrais ressecadas

- A radioterapia é recomendada para todos os pacientes após a ressecção de metástases cerebrais para melhorar o controle intracraniano. Para pacientes com metástases cerebrais limitadas após a ressecção, a SRS pós-operatória é recomendada em vez de WBRT para preservar a função neurocognitiva e a qualidade de vida do paciente.

- A SRS antes da ressecção da metástase cerebral é condicionalmente recomendada como uma alternativa potencial à SRS pós-operatória.

Referência: Radiation Therapy for Brain Metastases: An ASTRO Clinical Practice Guideline - Vinai Gondi, MD; Glenn Bauman, MD; Lisa Bradfield, BA; Stuart H. Burri, MD; Alvin R. Cabrera, MD; Danielle A. Cunningham, MD; Bree R. Eaton, MD; Jona A. Hattangadi‐Gluth, MD; Michelle M. Kim, MD; Rupesh Kotecha, MD; Lianne Kraemer; Jing Li, MD, PhD; Seema Nagpal, MD; Chad G. Rusthoven, MD; John H. Suh, MD; Wolfgang A. Tomé, PhD; Tony J.C. Wang, MD; Alexandra S. Zimmer, MD; Mateo Ziu, MD; Paul D. Brown, MD - Published: May 06, 2022 DOI:https://doi.org/10.1016/j.prro.2022.02.003

 

 

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