Estudo publicado no Diseases of the Colon & Rectum Journal buscou medir a acurácia da avaliação da margem de ressecção circunferencial por ressonância magnética após terapia neoadjuvante para câncer retal e identificar características associadas à acurácia. Os coloproctologistas Bruna Vailati e Rodrigo Perez analisam os resultados.
“As diretrizes atuais recomendam o reestadiamento com ressonância magnética (RM) após terapia neoadjuvante para câncer retal, mas a precisão do reestadiamento da RM na estimativa do envolvimento da margem circunferencial requer esclarecimentos adicionais”, observam os autores.
Nesse estudo, os dados de ressonância magnética foram analisados retrospectivamente quanto à concordância com os achados da análise de patologia whole-mount das peças cirúrgicas correspondentes. Análises de regressão logística univariada e multivariada foram realizadas para identificar características associadas à acurácia.
Foram incluídos pacientes consecutivos atendidos no Memorial Sloan Kettering Cancer Center, em Nova Iorque, submetidos à excisão total do mesorreto por câncer retal entre janeiro de 2018 e março de 2020 após receberem terapia neoadjuvante e serem submetidos a reestadiamento com ressonância magnética.
O desfecho primário incluiu acurácia, sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos para categorizar a margem de ressecção circunferencial como ameaçada; médias e diferenças médias pareadas estavam na proximidade da margem.
Resultados
Dos 94 pacientes incluídos na análise, 39 (41%) tiveram uma margem de ressecção circunferencial ameaçada de acordo com a RM no reestadiamento, mas apenas 17 (18%) tiveram uma margem ameaçada com base na patologia. A precisão da RM na identificação de uma margem ameaçada foi de 63,8%, com a proximidade da margem superestimada em 0,4 cm, em média.
Na regressão logística multivariada, a localização anterior da margem e a proximidade do tumor à margem anal foram independentemente associadas à redução da acurácia da RM.
“O conhecimento de que o reestadiamento baseado em RM após terapia neoadjuvante superestima a proximidade da margem circunferencial pode tornar desnecessária alguma radicalidade cirúrgica e, assim, ajudar a evitar a morbidade associada. Com o reconhecimento de que a avaliação da proximidade da margem baseada em RM pode não ser confiável para a margem anterior e para tumores distais, os radiologistas podem querer ter mais cautela na interpretação de imagens de tumores com essas características e reconhecer a incerteza em seus relatórios”, concluíram os autores.
O desenho retrospectivo do estudo realizado em uma única instituição foi apontado pelos autores como uma limitação do estudo.
Decisão compartilhada é fundamental
Por Bruna Vailati e Rodrigo Perez
O estudo trata da reavaliação com RM magnética de pacientes com câncer de reto após tratamento neoadjuvante. No ponto de vista prático é comum vermos margem circunferências no espécime cirúrgico maiores do que o estimado pela RM. Entretanto, é importante ressaltar a importância da RM na avaliação inicial e na reavaliação pós tratamento neoadjuvante, por mais que não seja um exame com 100% de acurácia.
A RM permite não só a avaliação da lesão do reto e sua resposta ao tratamento, mas também o comprometimento do mesorreto por depósitos tumorais (que também podem comprometer a margem circunfercial), avaliação do espaço pélvico lateral e definição da margem mais infiltrada pela neoplasia, que merece atenção redobrada em sua dissecção durante o procedimento cirúrgico.
Na prática, a RM funciona como um “mapa” para guiar o procedimento cirúrgico da forma mais precisa possível. É fundamental que o cirurgião avalie as imagens juntamente com o radiologista para planejamento cirúrgico, inclusive com a eventual necessidade de ampliação da área de ressecção (beyond TME).
Na verdade, preferível uma ressecção com margens um pouco ampliadas do que o risco de uma margem circurferecial positiva associado ao risco aumentado de recidiva local. E é fundamental compartilhar essa decisão com um radiologista especializado. Por mais que a RM não tenha 100% de acurácia ela é o melhor exame disponível, apesar de suas limitações.
Uma crítica ao estudo é que o intervalo entre a realização da RM e a cirurgia pode comprometer os resultados, considerando que o intervalo adicional entre a avalição radiológica e patológica pode estar associado a maior resposta do tumor ao tratamento neoadjuvante, eventualmente ampliando a margem de ressecção radial.
É fundamental ressaltar que o procedimento cirúrgico adequado, respeitando a integridade do mesorreto deve ser sempre realizado, preferencialmente com registro fotográfico da peça cirúrgica. Um estadiamento adequado é irrelevante quando o procedimento cirúrgico não é bem feito.
Referência: Yuval, Jonathan B. M.D.; Thompson, Hannah M. M.D.; Firat, Canan M.D.; Verheij, Floris S. M.D.; Widmar, Maria M.D., M.P.H.; Wei, Iris H. M.D.; Pappou, Emmanouil M.D., Ph.D.; Smith, J. Joshua M.D., Ph.D.; Weiser, Martin R. M.D.; Paty, Philip B. M.D.; Nash, Garrett M. M.D., M.P.H.; Shia, Jinru M.D.; Gollub, Marc J. M.D.; Garcia-Aguilar, Julio M.D., Ph.D. MRI at Restaging After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer Overestimates Circumferential Resection Margin Proximity as Determined by Comparison With Whole-Mount Pathology, Diseases of the Colon & Rectum: April 2022 - Volume 65 - Issue 4 - p 489-496 doi: 10.1097/DCR.0000000000002145