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AtualizadoSex, 05 Mar 2021 5pm

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Daichii Sankyo

Guideline da ASCO analisa radioterapia no câncer de pulmão pequenas células

Robson Ferrigno NET OK 2A American Society for Clinical Oncology (ASCO) examinou criticamente as diretrizes desenvolvidas pela American Society for Radiation Oncology (ASTRO) e publicou 27 de janeiro um guideline com recomendações para o uso de radioterapia no tratamento de pacientes com câncer de pulmão pequenas células (CPPC). Quem discute as recomendações é Robson Ferrigno (foto), coordenador dos serviços de radioterapia do Hospital BP Paulista.

Em artigo de Daly et al.  no Journal of Clinical Oncology, a ASCO endossou as diretrizes da ASTRO de RT no CPPC, destacando aspectos ainda controversos. Afinal, quais as indicações, esquemas de fracionamento de dose, técnicas e tempo de radioterapia torácica para a doença limitada? Qual o papel da radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) em comparação com a RT convencional na doença linfonodo negativo em estágio I ou II? Quais são as indicações, esquemas de fracionamento de dose apropriados e o momento da RT craniana profilática na doença em estágio limitado e na doença extensa?

Além das áreas de controvérsia em torno da dose e do fracionamento apropriados na doença limitada e extensa, os autores destacam ainda questões relacionadas à seleção do paciente e à técnica empregada (RT convencional versus SBRT).

Acompanhe a seguir as principais recomendações:

1.0. CPPC com doença localmente limitada

1.1. Para pacientes com CPPC em estágio limitado que podem tolerar a terapia definitiva, a RT torácica é recomendada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: alta).

1.2. Para pacientes com CPPC e doença localmente limitada com indicação de rádio e quimioterapia concomitante, a RT torácica deve começar com o ciclo 1 ou 2 de quimioterapia (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada). Observação de implementação: É importante manter a dosagem e o tempo de tratamento com base nos dados do ensaio.

1.3. Para pacientes com CPPC e doença localmente limitada, operados com ressecção R1 ou R2, a RT é condicionalmente recomendada (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: opinião de especialistas).

1.4. Para pacientes com CPPC com doença inicial clinicamente nódulo-negativo e patologicamente N2-positivo, a RT mediastinal é condicionalmente recomendada (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: opinião de especialistas).

1.5. Para pacientes com doença limitada, o tratamento com RT duas vezes ao dia em frações de 150 cGy a 4.500 cGy é recomendado (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: alta).

1.6. Para pacientes com CPPC e doença limitada, a RT diária em frações de 200 cGy a 6.000-7.000 cGy é recomendada como alternativa aceitável para RT duas vezes ao dia. (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: moderada).

1.7. Para pacientes com CPPC e doença limitada, a RT de campo envolvido é recomendada como padrão de tratamento (definido como fluorodeoxiglicose ávido em PET, ampliado em TC, e /ou biópsia positiva) (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada).

1.8. Em pacientes com doença localmente limitada, cujos tumores experimentam redução com quimioterapia, a recomendação é considerar o tratamento de todas as estações nodais envolvidas (no momento do diagnóstico) e tumor parenquimatoso pulmonar pós-quimioterapia (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada).

1.9. Técnicas altamente conformadas são recomendadas para minimizar a dose de tecido normal (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: baixa).

2.0 Papel da SBRT no estágio I ou II do CPPC linfonodo negativo

2.1. Para pacientes com doença limitada, com linfonodo negativo, estágio I ou II que são clinicamente inoperáveis, é recomendado o uso de SBRT ou do fracionamento convencional (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada). Observações de implementação: idealmente, o status do nódulo negativo deve ser confirmado por estadiamento invasivo.

2.2. Para pacientes com doença limitada, com linfonodo negativo, estágio I ou II recebendo SBRT, a quimioterapia deve ser administrada aos pacientes se clinicamente tolerada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada).

3.0. RT craniana profilática

3.1. Para pacientes com CPPC que respondem à terapia inicial é recomendado o reestadiamento com ressonância magnética do cérebro para orientar a tomada de decisão em relação à irradiação craniana profilática (“PCI”). (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: baixa).

3.2. Para pacientes com CPPC em estágio I, a PCI não é recomendada condicionalmente (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: baixa). Observação de implementação: Em vez de PCI, a vigilância usando ressonância magnética do cérebro com contraste pode servir como alternativa.

3.3. Para pacientes em estágio II-III que têm <70 anos de idade com bom status de desempenho (ECOG 0-2) e respondem à rádio e quimioterapia, a PCI é recomendada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: alta).

3.4. Para pacientes com estado geral limitado, idade avançada e / ou comorbidades significativas, a recomendação prevê a tomada de decisão compartilhada sobre PCI (considerando as características específicas do paciente e da doença) é recomendada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: baixa).

3.5. Para pacientes com CPPC com doença limitada, a dose recomendada de PCI é de 2.500 cGy em 10 frações (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada).

3.6. Para pacientes que respondem à quimioterapia, é recomendada a consulta com um especialista em radioterapia para melhorar a tomada de decisão compartilhada sobre PCI versus vigilância por ressonância magnética (considerando as características específicas do paciente e da doença) (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada)

3.7. Para pacientes elegíveis para PCI, recomenda-se 2.500 cGy em 10 frações ou 2.000 cGy em 5 frações (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: moderada).

4.0 RT de consolidação no CPPC com doença localmente extensa

4.1. Para pacientes com CPPC e doença localmente extensa com resposta à quimioterapia isolada, mas tumor residual no tórax, a RT torácica é recomendada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: alta).

4.2. Para pacientes com resposta apenas à quimioterapia, a RT torácica para uma dose de 3.000 cGy em 10 frações é condicionalmente recomendada (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: moderada). Observação de implementação: Em pacientes com expectativa de sobrevida prolongada, doses mais altas podem ser apropriadas.

4.3. Para pacientes com doença localmente extensa que receberão RT torácica, o tratamento deve ser administrado após a conclusão da quimioterapia isolada (Força da recomendação: forte; Qualidade da evidência: alta).

4.4. Para pacientes com resposta à quimioterapia e imunoterapia, mas com doença residual no tórax, a recomendação prevê RT torácica com dose de 3.000 cGy em 10 frações dentro de 6-8 semanas (Força da recomendação: condicional; Qualidade da evidência: opinião de especialista).

Recomendações para o emprego da radioterapia no tratamento do CPCP

Por Robson Ferrigno, médico especialista em radioterapia, coordenador dos serviços de radioterapia do Hospital BP Paulista

A publicação do guia prático da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) representa o endosso das recomendações da Sociedade Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO), previamente publicadas no periódico Practical Radiation Oncology em junho de 20202.

Nesses dois guias práticos, as recomendações para o emprego da radioterapia no tratamento do câncer de pulmão de células pequenas estão resumidas em uma tabela de leitura fácil e obrigatória para todos os profissionais médicos que que lidam com oncologia torácica.

Vale destacar duas discussões sobre dose de radioterapia. A primeira se refere ao emprego ou não da radioterapia hiperfracionada na doença limitada. O estudo CONVERT mostrou que a dose de radioterapia de 45 Gy em 30 frações de 1,5 Gy duas vezes ao dia (15 dias úteis de tratamento) teve os mesmos resultados de controle de doença e toxicidade na doença limitada em comparação com a dose de 66 Gy em 33 frações diárias de 2 Gy (33 dias úteis de tratamento).

Devido ao menor tempo de tratamento, o regime hiperfracionado foi considerado padrão. Porém, em situações cuja logística de comparecimento do paciente duas vezes ao dia ao serviço de radioterapia for prejudicial, o regime de dose diária é aceitável. No Brasil, devido à dificuldade de vagas de radioterapia, principalmente no âmbito do SUS, o emprego da radioterapia hiperfracionada se torna mais complexo.

A segunda consideração sobre dose é no emprego da consolidação da radioterapia torácica em doença localmente extensa e com resposta objetiva à quimioterapia. A dose de 30 Gy em 10 frações de 3 Gy, utilizada pelo estudo CREST, é considerada baixa para controle local a longo prazo. O próprio guia prático deixa a consideração de aumentar a dose de radioterapia nos pacientes com expectativa de vida mais longa. Isso ocorre principalmente em pacientes sem metástase à distância, em bom estado geral ou com acesso aos tratamentos sistêmicos mais efetivos, como por exemplo, a imunoterapia. Utilizar dose final em torno de 60 Gy em 30 frações se torna razoável nessas situações.

As diretrizes de conduta estão disponíveis, em acesso aberto: https://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.20.03364

 Referências:

1- Daly et al. Radiation Therapy for Small-Cell Lung Cancer: ASCO Guideline Endorsement of an ASTRO Guideline. Journal of Clinical Oncology DOI: 10.1200/JCO.20.03364

2- Simone II CB, Bogarte JA, Cabrera AR, et al. Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol 2020, 10: 158-173.

 

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