Artigo no JAMA Surgery dá relevo a uma questão antiga: por que muitos pacientes com metástases hepáticas do câncer colorretal ainda não são referidos para avaliação para metastasectomia? O que explica a lacuna entre as melhores evidências disponíveis e a prática clínica de rotina? Mais ainda: o que podemos fazer para mudar esse cenário? Quem discute o tema são os médicos Duilio Rocha Filho (na foto, à esquerda), do Hospital Universitário Walter Cantídio (UFC-CE), e Felipe Coimbra, do A.C.Camargo Cancer Center.
A ressecção de metástases hepáticas colorretais (CRLM) é uma terapia potencialmente curativa quando usada como parte do tratamento multimodal. “Por mais de duas décadas, sabemos que a metastasectomia para CRLM oferece vantagem de sobrevida, com resultados até mesmo superiores a outros tumores não metastáticos. Embora o valor da ressecção nunca tenha sido estabelecido em ensaio clínico randomizado, o peso das evidências de grandes séries de casos e estudos populacionais envolvendo milhares de pacientes é esmagador a favor da ressecção.
Além disso, o benefício é grande: a sobrevida global em 5 anos de pacientes com ressecção de CRLM é superior a 50%, em comparação com aproximadamente 14% em pacientes tratados com quimioterapia”, sustentam Alice C. Wei e William R. Jarnagin, do Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Os autores descrevem que entre 1991 e 2001, apenas 6% dos pacientes com CRLM foram submetidos a metastasectomia, que desde então tem aumentado para a taxa atual de aproximadamente 15% nos EUA. “Como estima-se que aproximadamente 30% dos pacientes com CRLM se beneficiam da ressecção, essas taxas parecem baixas”, analisam.
Segundo Coimbra, no Brasil as estimativas apontam cerca de 41 mil casos por ano destes tumores, sendo que aproximadamente 50% destes pacientes desenvolverão ou já tem metástases hepáticas ao diagnóstico. “São cerca de 20.500 casos/ano, e 30% desse total são passíveis de ressecção. Portanto, a expectativa é que fossem realizadas cerca de 12 a 13 mil metastasectomias/ano no país, o que sabidamente é muito inferior”, observa.
Os autores afirmam que um dos maiores desafios diz respeito à própria definição de ressecabilidade. Pesquisa que considerou a prática de cirurgiões gerais e oncologistas clínicos mostrou que pacientes com uma única lesão CRLM foram encaminhados para cirurgiões mais de 95% das vezes. A taxa diminuiu quando os pacientes tiveram múltiplos tumores, grandes tumores ou tumor bilobar, sendo o encaminhamento ainda mais raro na doença extra-hepática. “Mas mesmo neste grupo de pacientes, a ressecção é tecnicamente viável e pode oferecer benefício considerável”, reforçam os autores.
O cenário retrata a importância prática de reavaliar a ressecabilidade. “Agora entendemos que pacientes selecionados, que têm resposta robusta e durável à terapia sistêmica, podem se beneficiar da ressecção de sua doença hepática. Assim, casos anteriormente considerados irressecáveis podem ter se tornado ressecáveis, particularmente com o uso de estratégias de preservação do fígado, como a embolização da veia porta para aumentar o tamanho do remanescente hepático futuro, quimioterapia com bomba de infusão na artéria hepática ou ressecções hepáticas sequenciais planejadas”, argumentam.
Apesar das evidências, os autores reconhecem que desafios logísticos ainda dificultam o percurso do paciente, principalmente aqueles tratados em diferentes instituições ou por mais de um especialista. “Na situação ideal, todos os pacientes com CRLM limitado ao fígado devem ter uma consulta formal com um cirurgião especialista, de preferência em centro com grande experiência em cirurgia hepática”, propõem, em um esforço que deve priorizar o melhor interesse do paciente.
Duilio reconhece que o papel da metastasectomia hepática na sobrevida em longo prazo de pacientes com câncer colorretal é claro, e que buscar a ressecção completa da doença no fígado é parte essencial do planejamento terapêutico desses doentes. “Infelizmente, a perspectiva de cirurgia hepática muda amplamente de acordo com vários critérios, incluindo o acesso a serviço especializado”, ressalta.
Ele acrescenta que no Reino Unido, encontrou-se uma diferença superior a 1000% na taxa de ressecção hepática entre os centros de melhor e pior desempenho2. “É difícil para um não-especialista determinar a possibilidade de cirurgia da metástase hepática; os critérios de ressecabilidade têm mudado com o tempo e não são facilmente descritos em um checklist radiológico. Estes aspectos sublinham a fundamental importância da avaliação de pacientes com metástases hepáticas de câncer colorretal por um profissional com experiência em cirurgia do fígado”, avalia.
“Estes dados destacam a importância fundamental de uma maior interação entre cirurgiões e oncologistas clínicos desde a avaliação inicial pré-tratamento das metástases hepáticas de origem colorretal”, conclui Coimbra.
Referências:
1 - Wei AC, Jarnagin WR. Questioning Why More Patients With Colorectal Liver Metastases Are Not Referred for Metastasectomy. JAMA Surg. 2020;155(10):909–910. doi:10.1001/jamasurg.2020.1460
2 - 2 - Morris EJ, Forman D, Thomas JD, Quirke P, Taylor EF, Fairley L, Cottier B, Poston G. Surgical management and outcomes of colorectal cancer liver metastases. Br J Surg. 2010 Jul;97(7):1110-8.