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AtualizadoSex, 30 Out 2020 2pm

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Neuro-oncologia: radiocirurgia estereotáxica hipofracionada na cavidade cirúrgica cerebral

bernardo salvajoli 2020 bxQuais são os resultados e os fatores prognósticos de pacientes com metástase cerebral após a radioterapia estereotáxica hipofracionada para a cavidade de ressecção? Estudo de coorte que envolveu uma das maiores séries de pacientes com metástases cerebrais tratados com HSRT pós-operatória publicou os dados no JAMA Oncology, em artigo de Eitz et al. Bernardo Salvajoli (foto), médico especialista em radioterapia, comenta os resultados.

Para metástases cerebrais, a combinação de ressecção neurocirúrgica e radioterapia estereotáxica hipofracionada pós-operatória (HSRT) é uma abordagem terapêutica emergente, mas ainda faltam dados de resultados maduros em grande escala.

Neste estudo multicêntrico foram considerados pacientes com metástases cerebrais ressecadas e HSRT pós-operatória tratados entre 1º de dezembro de 2003 e 31 de outubro de 2019, em 1 dos 6 centros participantes. Os principais endpoints foram sobrevida global, controle local e a análise de fatores prognósticos associados à sobrevida global e controle local da doença. Endpoints secundários incluíram insuficiência intracraniana, progressão à distância e a incidência de toxicidade neurológica.

Os pacientes elegíveis receberam uma dose média total de 30 Gy (intervalo, 18-35 Gy) e uma dose média por fração de 6 Gy (intervalo, 5-10,7 Gy).

Resultados

Os autores descrevem que 558 pacientes foram elegíveis, com idade média de 61 anos, 53,9% mulheres, e 581 cavidades ressecadas foram objeto de análise. O acompanhamento médio foi de 12,3 meses (intervalo interquartil, 5,0-25,3 meses). “A sobrevida global foi de 65% em 1 ano, 46% em 2 anos e 33% em 3 anos, enquanto o controle local foi de 84% em 1 ano, 75% em 2 anos e 71% em 3 anos”, reportam.

Como fatores prognósticos associados à sobrevida global a análise multivariada identificou uma pontuação de Karnofsky Performance Status de 80% ou mais ( [HR], 0,61; IC de 95%, 0,46-0,82; P <0,001), intervalo de 22 a 33 dias entre a ressecção e a radioterapia (HR, 1,50; 95 % CI, 1,07-2,10; P = 0,02), e controle do tumor primário (HR, 0,69; IC 95%, 0,52-0,90; P = 0,007).

Para controle local, uma única metástase cerebral (HR, 0,57; IC 95%, 0,35-0,93; P = 0,03) e um tumor primário controlado (HR, 0,59; IC 95%, 0,39-0,92; P = 0,02) foram significativos na análise multivariada.

A necrose de radiação esteve presente em 48 pacientes (8,6%) e a doença leptomeníngea em 73 pacientes (13,1%). Eventos tóxicos neurológicos de grau 3 ou superior ocorreram em 16 pacientes (2,8%) menos de 6 meses e em 24 pacientes (4,1%) mais de 6 meses após o tratamento.

“Até o momento, este estudo de coorte inclui uma das maiores séries de pacientes com metástases cerebrais e HSRT pós-operatório e parece confirmar excelente perfil de risco-benefício do HSRT local para a cavidade de ressecção. Estudos adicionais ajudarão a determinar os parâmetros de dose-volume da radiação e fornecer uma compreensão melhor dos efeitos sinérgicos com terapia sistêmica e imunoterapias”, concluem os autores.

Estratégias para controle de metástases cerebrais

Por Bernardo Salvajoli, médico especialista em radioterapia do HCOR-Onco e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP).

Metástases cerebrais sempre foram um desafio no tratamento oncológico. A cirurgia sempre foi um dos bons armamentos nesse cenário; porém, muitos locais dentro do cérebro são inacessíveis e as morbidades relacionadas muitas vezes limitantes. A utilização de quimioterapia também é complexa devido à baixa penetração no sistema nervoso central.

Diante disto, há muitos anos utilizamos a radiocirurgia estereotáxica (SRS - radioterapia em altas doses em única fração com extrema precisão) para tratar lesões pequenas e limitadas, muitas vezes substituindo a cirurgia com menos morbidade e excelente controle local. Ainda assim, lesões grandes e com efeito de massa necessitam de tratamento cirúrgico, muitas vezes de urgência.

Por se tratar de um local com acesso complexo e sem possibilidade de margens amplas, a cirurgia apresenta altas taxas de recorrência local, podendo chegar em até 60%.

A radioterapia de cérebro total (WBRT) pós-operatório reduz o risco de falha local e à distância em mais de 50%, mas não aumenta a sobrevida global. Além disso, WBRT está associado à fadiga, alopecia e ao risco aumentado de déficit neurocognitivo que pode reduzir a qualidade de vida dos pacientes.

A radiocirurgia estereotáxica (SRS) para a cavidade cirúrgica tornou-se a alternativa preferida versus WBRT pós-operatória. Esta prática é respaldada por dois ensaios randomizados que mostram que a SRS pós-operatória diminui o risco de declínio neurocognitivo em comparação com WBRT e melhora o controle local em comparação com a observação.

No entanto, lesões grandes podem resultar em cavidades cirúrgicas também grandes, o que dificulta e aumenta o risco de complicações pós-operatórias relacionadas a radiação. Nesses casos, utiliza-se uma forma alternativa de radiocirurgia, a radiocirurgia estereotáxica hipofracionada (HSRT), dividindo as doses de radiação em 03 ou 05 frações, o que diminui o risco de radionecrose e possibilita doses biológicas equivalentes mais altas, teoricamente com maior controle.

Não existem estudos randomizados comparando SRS com HSRT, e ensaios como esse são muito bem-vindos para mostrar, pelo menos de forma indireta, que os métodos são similares, com menores taxas de complicações. Outras alternativas são a radiocirurgia estagiada, muito utilizada por centros com Gamma Knife, onde são realizadas duas sessões de radiocirurgia, cada uma com doses mais moderadas, com intervalo de algumas semanas, também diminuindo o risco de complicações; e a radiocirurgia pré-operatória. Esta última parece ter futuro promissor, possibilitando tratar o tumor previamente à cirurgia, e não a cavidade com tecido cerebral entremeado. Outra vantagem é diminuir o risco de disseminação leptomeníngia, causada pela cirurgia, o que foi possível medir nestes e outros estudos com 13% de ocorrência no cenário pós operatório.

Ainda temos o surgimento de novas drogas (imunoterapia e drogas alvo) com melhor penetração na barreira hematoencefálica, que podem contribuir no controle de lesões cerebrais, diminuindo recorrência. Todas essas armas são ferramentas, antigas e novas, que possibilitam controle muito bom do cérebro, e cada caso deve ser individualizado e discutido de forma multidisciplinar.

Referências:

Eitz KA, Lo SS, Soliman H, et al. Multi-institutional Analysis of Prognostic Factors and Outcomes After Hypofractionated Stereotactic Radiotherapy to the Resection Cavity in Patients With Brain Metastases. JAMA Oncol. Published online October 15, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.4630

Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial. Patchell, Tibbs PA, Regine WF, Dempsey RJ, Mohiuddin M, Kryscio RJ, Markesbery WR, Foon KA, Young B  JAMA. 1998;280(17):1485. 

Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease (NCCTG N107C/CEC·3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Brown PD, Ballman KV, Cerhan JH, Anderson SK, Carrero XW, Whitton AC, Greenspoon J, Parney IF, Laack NNI, Ashman JB, Bahary JP, Hadjipanayis CG, Urbanic JJ, Barker FG 2nd, Farace E, Khuntia D, Giannini C, Buckner JC, Galanis E, Roberge D  Lancet Oncol. 2017;18(8):1049. Epub 2017 Jul 4. 

Post-operative stereotactic radiosurgery versus observation for completely resected brain metastases: a single-centre, randomised, controlled, phase 3 trial. Mahajan A, Ahmed S, McAleer MF, Weinberg JS, Li J, Brown P, Settle S, Prabhu SS, Lang FF, Levine N, McGovern S, Sulman E, McCutcheon IE, Azeem S, Cahill D, Tatsui C, Heimberger AB, Ferguson S, Ghia A, Demonte F, Raza S, Guha-Thakurta N, Yang J, Sawaya R, Hess KR, Rao G Lancet Oncol. 2017;18(8):1040. Epub 2017 Jul 4. 


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