A Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO) publicou um consenso com orientações sobre prevenção, rastreamento, monitoramento e tratamento de doenças cardiovasculares relacionadas ao câncer ou seu tratamento1. “É uma leitura obrigatória para todos os profissionais de saúde da área de cardiologia e oncologia”, afirma a cardio-oncologista Ariane Vieira Scarlatelli Macedo (foto), coordenadora da Cardio-oncologia da Santa Casa de São Paulo e Vice-Presidente do Grupo de Estudos de Cardio-oncologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
“O documento reforça o conceito de que as toxicidades cardiovasculares das terapias oncológicas podem ter um impacto significativo na morbimortalidade dos pacientes com câncer com impacto a longo prazo. É proposto que se realize uma abordagem multidisciplinar para o atendimento cardiovascular de pacientes com câncer a fim de alcançarmos resultados ideais a curto e longo prazo. O documento oferece ainda uma abordagem prática com um resumo das recomendações, incluindo níveis de evidência e graus de recomendação, quando aplicável”, acrescenta.
A maioria das terapias contra o câncer está associada a alguma toxicidade cardiovascular, variando de assintomáticos e transitórios a eventos cardíacos clinicamente mais significativos e duradouros. “É crítico que as preocupações com possíveis danos cardiovasculares resultantes dos tratamentos sejam avaliados em contraposição aos seus potenciais benefícios, incluindo sobrevida global. A doença cardiovascular em pacientes com câncer é complexa e o tratamento precisa ser individualizado”, afirmam os autores.
Muitos ensaios clínicos prospectivos randomizados em larga escala e estudos de acompanhamento indicaram que certas quimioterapias e/ou terapias-alvo estão associadas a toxicidades cardiovasculares. Também é reconhecido que a exposição à radiação pode causar um profundo impacto nas estruturas vasculares, válvulas, pericárdio/miocárdio e sistema de condução, como o sistema autonômico.
O documento recomenda a triagem de fatores de risco cardiovasculares conhecidos em pacientes com câncer, em colaboração estreita e precoce entre cardiologistas, oncologistas, hematologistas e radio-oncologistas para garantir a saúde cardiovascular e evitar a interrupção desnecessária do tratamento. “Embora os fatores de risco cardiovascular devam ser controlados em todos os pacientes com câncer, uma avaliação completa é essencial antes do início das terapias antineoplásicas, especialmente aquelas com toxicidade cardiovascular conhecida”, ressaltam.
O uso rotineiro de biomarcadores cardíacos [troponinas cardíacas (TnI ou TnT), BNP ou NT pro-BNP] em pacientes submetidos a quimioterapia potencialmente cardiotóxica não está bem estabelecido. No entanto, para pacientes de alto risco (com doença cardiovascular preexistente significativa) e para aqueles que recebem altas doses de quimioterapia cardiotóxica, como a antraciclina, a medição inicial desses biomarcadores cardíacos deve ser considerada. Nesses casos, é recomendado um eletrocardiograma (ECG) basal , incluindo a medição da frequência cardíaca e do intervalo QT corrigido ( QTc).
Pacientes que recebem tratamentos conhecidos por sua associação à cardiotoxicidade devem ser considerados pacientes com insuficiência cardíaca estágio A (em risco de insuficiência cardíaca, mas sem doença cardíaca estrutural ou sintomas de insuficiência cardíaca). Em pacientes com fatores de risco normais de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) e doenças cardiovasculares que estão programados para receber terapia anticâncer com agentes cardiotóxicos conhecidos, particularmente aqueles expostos a vários agentes cardiotóxicos, o uso profilático de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) se intolerante a IECA) podem ser considerados para reduzir o desenvolvimento de cardiotoxicidade.
O dexrazoxano foi validado como cardioprotetor de prevenção primário em populações selecionadas que recebem> 300 mg/m2 de quimioterapia à base de antraciclina, embora não seja amplamente utilizado devido ao seu risco não comprovado de reduzir a eficácia das antraciclinas2. Em pacientes com cardiomiopatia preexistente que necessitam de quimio à base de antraciclina, a administração concomitante de dexrazoxano desde o início da terapia com antraciclina deve ser considerada independentemente do tipo de câncer.
Vigilância da segurança cardíaca
O Consenso também observa que a avaliação de biomarcadores cardíacos pode ser considerada uma ferramenta valiosa para a vigilância da segurança cardíaca em pacientes que recebem tratamento adjuvante baseado em anti-HER2. Pacientes assintomáticos submetidos a tratamento anti-HER2 devem ter vigilância geral da toxicidade cardiovascular, que pode consistir em exame físico cardíaco periódico, biomarcadores cardíacos e/ou imagiologia cardíaca.
Para pacientes que recebem terapêutica oncológica associada ao risco de hipertensão sistêmica, especialmente terapia baseada em anti-VEGF, recomenda-se o estabelecimento de uma medida da pressão arterial no baseline, bem como seu monitoramento serial. A vigilância para a detecção precoce da toxicidade cardiovascular é indicada com exames físicos periódicos, biomarcadores cardíacos e/ou imagiologia cardíaca.
Sobreviventes
Os autores alertam que existe uma grande necessidade não atendida de abordar e acompanhar adequadamente comorbidades cardiovasculares que podem coincidir ou resultar do tratamento em sobreviventes de câncer. A recomendação é que pacientes assintomáticos tratados com agentes cardiotóxicos e com função cardíaca normal realizem triagem periódica para o desenvolvimento de nova disfunção ventricular esquerda assintomática com biomarcadores cardíacos e imagens em 6 a 12 meses, 2 anos após o tratamento e possivelmente periodicamente depois.
Para pacientes que desenvolveram disfunção ventricular esquerda ou falha cardíaca devido ao trastuzumabe (ou qualquer terapia molecular direcionada ao HER2), antraciclinas ou outras terapias anticâncer, os cuidados incluem tratamento médico com IECA ou BRA, e/ou betabloqueadores, e revisão cardiológica regular (anual, se assintomática ), que deve continuar indefinidamente, independentemente da melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ou nos sintomas. Qualquer decisão de retirar a terapia baseada na falha cardíaca só deve ser considerada após um período de estabilidade, sem fatores de risco cardíacos ativos e nenhuma terapia anticâncer ativa adicional.
O documento recomenda ainda que pacientes submetidos a terapia anticâncer e sobreviventes de câncer a longo prazo sejam incentivados a se exercitar regularmente e ter hábitos alimentares saudáveis (alta ingestão de frutas / vegetais frescos e grãos integrais, em comparação com grãos refinados, carnes processadas e vermelhas e alimentos com alto teor de gordura).
Toxicidade cardiovascular associada aos inibidores de checkpoint
Os autores recomendam que pacientes que desenvolvam novos sintomas cardiovasculares ou apresentem arritmia, anormalidade de condução no ECG ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo no ecocardiograma enquanto estão sendo submetidos (ou após a conclusão recente) ao tratamento com inibidores de checkpoint, sejam acompanhados com exames apropriados (ECG, troponina, BNP ou NT -pro-BNP, proteína C reativa, titulação viral, ecocardiograma com GLS, ressonância magnética cardíaca) para toxicidade cardiovascular associada a imunoterápicos, particularmente miocardite e outros diagnósticos diferenciais.
O consenso acrescenta que a terapia com inibidores de checkpoint deve ser permanentemente descontinuada com qualquer miocardite clínica. Na ausência de terapia antineoplásica disponível, a decisão sobre reiniciar o tratamento precisa ser individualizada com discussão multidisciplinar, considerando o estágio do câncer, resposta à terapia anterior, gravidade da cardiotoxicidade, regressão da toxicidade com terapia imunossupressora e preferência do paciente. Se a terapia com inibidores de checkpoint tiver que ser reiniciada, a monoterapia com um agente anti-PD-1 pode ser considerada com vigilância muito próxima do desenvolvimento de cardiotoxicidade.
Referência: Management of cardiac disease in cancer patients throughout oncological treatment: ESMO consensus recommendations - G. Curigliano et al, on behalf of the ESMO Guidelines Committee – Annals of Oncology - February 2020Volume 31, Issue 2, Pages 171–190 - DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2019.10.023