Publicado no Lancet, o estudo randomizado, aberto, de fase II SABR-COMET buscou avaliar a radioterapia ablativa estereotática em comparação com o cuidado paliativo padrão de tratamento em pacientes com câncer oligometastático. O estudo é tema dos comentários dos radio-oncologistas Carlos Lima Junior e Cristiane Almeida (foto), médicos da Radioterapia São Sebastião, em Florianópolis, Santa Catarina, e Letícia Cericato, médica residente de oncologia na Clínica LeSanté, em Lages (SC).
O paradigma oligometastático sugere que alguns pacientes com um número limitado de metástases podem ser curados se todas as lesões forem erradicadas. Evidências de ensaios clínicos randomizados para apoiar este paradigma são escassas.
No SABR-COMET, os pesquisadores buscaram avaliar o efeito da radioterapia ablativa estereotática (SABR) na sobrevida, resultados oncológicos, toxicidade e qualidade de vida em pacientes com um tumor primário controlado e um a cinco lesões oligometastáticas.
Sobre o estudo
O estudo foi realizado em 10 hospitais no Canadá, Holanda, Escócia e Austrália. Pacientes com 18 anos ou mais com um tumor primário controlado e de uma a cinco lesões metastáticas, pontuação ECOG de 0-1, e uma expectativa de vida de pelo menos 6 meses eram elegíveis.
Após a estratificação pelo número de metástases (1 a 3 vs 4 a 5), os pesquisadores distribuíram aleatoriamente pacientes (1:2) para receber tratamento paliativo padrão isolado (grupo controle) ou o tratamento padrão mais SABR para todas as lesões metastáticas (Grupo SABR).
Pacientes e médicos não foram mascarados para alocação de tratamento. O endpoint primário foi a sobrevida global. Os pesquisadores utilizaram um desenho de triagem randomizado de fase 2 com um α bilateral de 0-20 (em que p <0,20 designa um teste positivo). Todas as análises foram intent to treat.
Resultados
Noventa e nove (99) pacientes foram randomizados entre 10 de fevereiro de 2012 e 30 de agosto de 2016. Entre os 99 pacientes, 33 (33%) foram designados para o grupo controle e 66 (67%) para o grupo SABR. Dois pacientes (3%) no grupo SABR não receberam tratamento alocado e se retiraram do estudo; dois pacientes (6%) no grupo controle também se retiraram do estudo.
A mediana de acompanhamento foi de 25 meses (IQR 19–54) no grupo de controle versus 26 meses (23–37) no grupo SABR. A mediana de sobrevida global foi de 28 meses (95% CI 19-33) no grupo controle versus 41 meses (26-não alcançado) no grupo SABR (hazard ratio 0.57, 95% CI 0.30 – 1.10; p = 0·090).
Eventos adversos de grau 2 ou superiores ocorreram em três (9%) de 33 controles e 19 (29%) de 66 pacientes no grupo SABR (p = 0,026), um aumento absoluto de 20% (95% CI 5 – 34). Os óbitos relacionados ao tratamento ocorreram em três (4% a 5%) dos 66 pacientes após SABR, em comparação com nenhum no grupo controle.
SABR foi associado a uma melhoria na sobrevida global, atingindo o endpoint primário do estudo, mas três (4-5%) dos 66 pacientes no grupo SABR tiveram morte relacionada ao tratamento. Estudos de fase III são necessários para demonstrar conclusivamente um benefício de sobrevida global e para determinar o número máximo de lesões metastáticas em que a SABR fornece um benefício.
O estudo foi financiado pelo Ontario Institute for Cancer Research e London Regional Cancer Program Catalyst Grant (NCT01446744).
SABR-COMET: estudo discute oligometástases e sobrevida
Por Carlos Lima Junior, Cristiane Almeida e Letícia Cericato
Embora a hipótese da erradicação das oligometástases sendo suficiente para a cura tumoral tenha sido testada em estudos randomizados anteriores, nenhum deles tinha como endpoint a sobrevida global. Com efeito, o trial SABR-COMET1, publicado em 11 de abril no periódico Lancet, constitui estudo randomizado de fase 2 que o faz em caráter inédito, inaugurando ou reforçando o paradigma aventado 24 anos atrás por Hellman e Weichselbaum2.
A Teoria das Oligometástases pressupõe estado intermediário incapaz de progredir para polimetastatização, tornando o paciente candidato a terapias ablativas locais. O estudo SABR-COMET randomizou 99 pacientes com tumores primários controlados de sítios variados - os sítios variados também constituindo ineditismo - com até 5 metástases, para receber radiocirurgia estereotática com doses altas, ablativas, com intenção curativa versus irradiação paliativa dos sítios metastáticos. Somente a hormonioterapia foi permitida como terapia concomitante.
Os resultados publicados foram surpreendentes e favoreceram o grupo tratado com altas doses de radiação, elevando a sobrevida global de 28 meses (irradiação com doses paliativas) a 41 meses (radioterapia ablativa). O controle lesional ascendeu de 49% a 75%.
Como os pacientes neste estudo não receberam imunoterapia e os efeitos sinérgicos da radioterapia em altas doses com a imunoterapia são diversos dos que aprendemos com os demais agentes, talvez os resultados não se apliquem a essa combinação terapêutica. Outro ponto a destacar é que 4,5% dos pacientes no grupo ablativo foram a óbito em decorrência de toxicidade, o que alerta para a necessidade de controle rigoroso dos limites de dose aos órgãos normais, bem como do estudo de outros fatores, que não a dose, implicados no surgimento da morbidade.
"O mais surpreendente, como observam os autores do comentário3 publicado na mesma edição do Lancet, a magnitude do benefício levaria à aprovação imediata, irrefutável de um novo fármaco, fossem os números obtidos de um estudo testando uma droga.
O estudo vem corroborar uma tese tão bem elaborada, documentada e testada, mas que encontrou opositores e óbices no âmbito da Ciência. Não obstante, soube resistir. Temos hoje mais dados para afirmar que doentes com baixa carga metastática podem, sim, ser curados com terapias ablativas.
Referências:
1 - Palma DA, Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019; published online April 11. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32487-5.
2 - Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol 1995;13:8-10.
3 - SABR-COMET: Harbinger of a new cancer treatment paradigma. April 11, 2019 - http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30278-8.