06122020Dom
AtualizadoSex, 04 Dez 2020 6pm

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Daichii Sankyo

Transplante de pulmão, limites e resultados

sociedade brasileira de cirurgia toracica NET OKEstudo de revisão publicado no Lancet Oncology1 explorou avanços e limitações do transplante de pulmão no câncer de pulmão não pequenas células, especialmente no carcinoma bronquíolo-alveolar. Nesta extensa revisão da literatura, Glanville et al analisaram toda a literatura que associa o transplante pulmonar ao carcinoma broncogênico. Os resultados do estudo são tema da análise exclusiva dos membros da Comissão de Transplante Pulmonar e Pneumopatias Avançadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica (SBCT).

O primeiro transplante pulmonar foi realizado em 1963 numa tentativa de tratamento para um paciente com câncer de pulmão. Este paciente sobreviveu apenas 18 dias, vindo a falecer por insuficiência renal. O transplante pulmonar como terapia para doenças pulmonares avançadas é bem estabelecido sendo registrados mais do que 4500 procedimentos anuais em todo o mundo. Por exigir um regime de imunossupressão rigoroso, existe uma associação maior ao aparecimento de novos tumores, notadamente o câncer broncogênico. Há três situações possíveis neste cenário; o câncer de pulmão como causa para o transplante, o achado de lesão não diagnosticadas previamente no pulmão explantado e o tumor de pulmão derivado do doador. Todos estes cenários criaram um background para as escassas conclusões existentes.

Nesta extensa revisão da literatura, Glanville et al analisaram toda a literatura que associa o transplante pulmonar ao carcinoma broncogênico. Dados da UNOS (United Network for Organ Sharing) mostram que, ainda assim, é uma indicação rara para o transplante pulmonar, constituindo apenas 0,13% de todos os transplantes pulmonares nos EUA de 1987 a 2010. Nesses casos, o transplante é indicado apenas para a doença em estágio inicial e quando as técnicas cirúrgicas convencionais são contraindicadas devido à baixa reserva funcional pulmonar.

A raridade do transplante de pulmão nestas condições e a ausência de estudos comparativos impedem a criação de guidelines padronizados, mas os dados sugerem que o transplante pulmonar planejado para o tratamento do câncer broncogênico primário pode aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida de pacientes selecionados, atingindo a sobrevida esperada do transplante para as demais doenças. É importante salientar que aproximadamente 30% dos receptores morrem por metástases à distância após o transplante e que a recidiva local do carcinoma bronqoalveolar multifocal também é importante, provavelmente pela contaminação do pulmão doado por células residuais. Neste contexto, técnicas mais apuradas para evitar este tipo de contaminação possa exercer algum efeito protetor para a recidiva.

A maior preocupação reside no caráter ético, pois como afirmado pelos autores: “A decisão ética de como alocar um recurso tão escasso, como pulmões doados, permanece como um dilema insolúvel dada as incertezas de sobrevida em longo prazo”. Por outro lado, se reconhece que pacientes podem ter aumentos substanciais na sobrevida e na qualidade de vida através do transplante pulmonar, com benefício equivalente ou até mesmo superiores aos métodos convencionais de tratamento.

Os autores sustentam que a justificativa para o transplante pulmonar para pacientes com CPNPC e carcinoma broncogênico deve considerar tanto o benefício de sobrevida quanto o ganho de qualidade de vida. O quadro abaixo resume a indicação, bem como propõe a forma de avaliação dos candidatos nesta situação.

Indicações para o transplante de pulmão

O transplante de pulmão é opção no CPNPC e no carcinoma de células bronquioalveolares em pacientes com câncer não passível de ressecção cirúrgica convencional devido à restrição de reserva funcional ou natureza multifocal da doença; terapias de primeira linha contraindicadas. Para elegibilidade ao transplante, considerar:

  • Paciente cumpre os critérios para transplante de pulmão de acordo com as recomendações de consenso da International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT)

  • Potencial benefício de sobrevida e qualidade de vida na avaliação

O estadiamento não mostra doença extrapulmonar ou nodal:

  • História clínica e exame

  • Detectar manifestações extrapulmonares de malignidade torácica

  • Triagem bioquímica (eletrólitos, uréia, creatinina e cálcio)

  • Rever histopatologia prévia para evidência de invasão

  • Perfil do tumor quando possível

  • Ultrassonografia endobrônquica ou mediastinoscopia

  • TC do tórax, abdome e pelve

  • PET de corpo inteiro

MRI cerebral

  • Varredura óssea nuclear (conforme recomendado no consenso da ISHLT)

Repetir o estadiamento a cada 3 meses enquanto o paciente está na lista de espera para transplante de pulmão para determinar qualquer mudança no estadiamento; se houver progressão, recalcule a relação risco-benefício para determinar se o paciente continua elegível ao transplante pulmonar

Não há dados brasileiros referentes a transplantes pulmonares realizados sob esta indicação. No entanto, em função do número reduzido de transplantes pulmonares realizados no Brasil, ao redor de uma centena anuais, e o tempo de espera em lista próximo a dois anos para todas as indicações, podemos concluir que há necessidade de discussão junto aos órgãos colegiados para a inclusão desta potencial forma de tratamento para o carcinoma broncogênico.

Referências: Lung transplantation for non-small cell lung cancer and multifocal bronchioalveolar cell carcinoma.Glanville, Allan R et al. The Lancet Oncology, Volume 19, Issue 7, e351 - e358 - DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(18)30297-3


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