A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou diretrizes de prática clínica para o tratamento do mesotelioma pleural maligno, incluindo recomendações sobre diagnóstico, estadiamento e tratamento com quimioterapia, citorredução cirúrgica e radioterapia. Publicada online no Journal of Clinical Oncology, o primeiro guideline da ASCO para a doença é baseado em 222 estudos relevantes entre 1990 e 2017. O mesotelioma pleural maligno é um tumor agressivo raro e com prognóstico ruim. A doença geralmente é causada pela exposição ocupacional ao amianto, recentemente proibido no Brasil. O oncologista Vladmir Cláudio Cordeiro de Lima (foto), médico do AC Camargo Cancer Center e membro do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT), comenta as diretrizes.
A ASCO convocou um painel de especialistas para realizar uma pesquisa de literatura que incluiu revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais comparativos prospectivos e retrospectivos. Os resultados de interesse incluíam sobrevida, sobrevida livre de doença ou sobrevida livre de recorrência, e qualidade de vida.
"O mesotelioma pleural maligno (MPM), embora uma neoplasia rara, provoca morbidade importante, além de ser quase que invariavelmente incurável, com sobrevida mediana variando entre 12 e 20 meses. A doença tem um apelo especial devido a sua associação em mais de 80% dos casos com exposição ocupacional ao asbesto (principal agente causal). No Brasil, não há dados oficiais de incidência e mortalidade por MPM, entretanto alguns estudos apontam para incidência e mortalidade crescentes que devem atingir um pico por volta de 2030 (Algranti E, et al. Cancer Epidemiology, 2015). Devido a sua raridade, idealmente o tratamento deve ser realizado em centros oncológicos de maior volume e com maior experiência na condução destes casos", afirma Vladmir.
Segundo o especialista, o guideline da ASCO é bastante abrangente e ponderado e serve como um excelente direcionamento para o diagnóstico, estadiamento e tratamento dos pacientes com MPM baseado na melhor evidência atual, com orientações supervisionadas por um time de experts. "Vale à apena ressaltar a atenção com o diagnóstico preciso e diferencial, com a seleção de indivíduos candidatos a terapias mais agressivas (pulmonectomia extrapleural, por exemplo) e a importância da participação de times multiprofissionais na definição da melhor linha de ação", diz.
Principais recomendações
No diagnóstico, o painel de especialistas recomenda uma toracocentese inicial quando os pacientes apresentam efusões pleurais sintomáticas, e envio do líquido pleural para exame citológico para avaliação inicial de possível mesotelioma.
Em pacientes com tratamento antineoplásico planejado, é altamente recomendável que uma biópsia toracoscópica seja realizada, com o objetivo de melhorar a informação para estadiamento clínico, permitir a confirmação histológica do diagnóstico e a determinação mais precisa do subtipo - epitelial, sarcomatoide, bifásico.
O exame histológico deve ser complementado por imuno-histoquímica usando marcadores selecionados geralmente positivos no mesotelioma (por exemplo, calretinina, ceratinas 5/6 e WT1 nuclear), bem como os marcadores negativos da doença (CEA, EPCAM, Claudin 4, TTF-1).
Estadiamento
Uma vez que o diagnóstico é feito, é recomendada uma tomografia computadorizada do tórax e do abdome superior com contraste IV para o estadiamento inicial. O PET /CT FDG geralmente deve ser usado, exceto em pacientes não considerados candidatos à ressecção cirúrgica definitiva.
O documento indica ainda a tomografia computadorizada abdominal dedicada com ou sem imagem pélvica se o estadiamento inicial sugere doença metastática; e a ressonância magnética (de preferência com contraste) para avaliar a invasão do tumor no diafragma, parede torácica, mediastino e outras áreas.
Quimioterapia
A quimioterapia deve ser oferecida a pacientes com mesotelioma porque melhora a sobrevida e a qualidade de vida. O tratamento de primeira linha recomendado é pemetrexede e quimioterapia à base de platina. A adição de bevacizumab à quimioterapia baseada em pemetrexede melhora a sobrevida em pacientes selecionados e, portanto, pode ser oferecida a pacientes sem contraindicação ao medicamento. Bevacizumabe não é recomendado para pacientes com PS 2, comorbidade cardiovascular substancial, hipertensão não controlada, idade> 75, risco de hemorragia ou coagulação ou outras contraindicações.
Em pacientes que podem não tolerar a cisplatina, a carboplatina pode ser oferecida como substituto. O tratamento com quimioterapia baseada em pemetrexede pode ser oferecido em pacientes que alcançaram controle de doença durável (> 6 meses) com a primeira linha de tratamento.
A quimioterapia baseada em pemetrexed na primeira linha deve ser administrada por quatro a seis ciclos, com interrupção em pacientes com doença estável ou que responderam ao tratamento. Não há evidências suficientes para apoiar o uso de pemetrexede de manutenção em pacientes com mesotelioma e, portanto, não é recomendado.
Dada a atividade muito limitada de quimioterapia de segunda linha em pacientes com mesotelioma, recomenda-se a participação em ensaios clínicos.
Citorredução cirúrgica
Em pacientes selecionados com doença em estágio inicial, é altamente recomendável a realização de citorredução cirúrgica máxima. No entanto, uma vez que a citorredução cirúrgica geralmente não produz uma ressecção R0, é altamente recomendável que a terapia multimodal com quimioterapia e/ou radioterapia seja administrada.
Pacientes com doença transdiafragmática, invasão de parede torácica multifocal ou envolvimento de linfonodos mediastinais ou supraclaviculares confirmados histologicamente devem ser submetidos a tratamento neoadjuvante antes de considerar a cirurgia. Pacientes com doença contralateral (N3) ou supraclavicular (N3) não devem ser submetidos à citorredução cirúrgica máxima, bem como os pacientes com mesotelioma sarcomatoide confirmado histologicamente.
A citorredução cirúrgica máxima envolve pneumonectomia extrapleural (EPP) ou opções de preservação do pulmão (pleurectomia / decorticação [P / D], P/D estendida). Ao oferecer citorredução cirúrgica máxima, as opções de preservação de pulmão devem ser a primeira escolha.
Radioterapia
A radioterapia pode ser oferecida como uma terapia paliativa com doença sintomática, bem como para pacientes com recorrência localizada assintomática, entre outros. Recomenda-se que os regimes de dosagem padrão utilizados em outras doenças sejam oferecidos aos pacientes com mesotelioma (8 Gy × uma fração, 4 Gy × cinco frações ou 3 Gy × 10 frações).
Devido ao potencial de toxicidade pulmonar grave, a radioterapia neoadjuvante não é recomendada para pacientes que se submetem à cirurgia citorredutora com preservação de pulmão.
"Muito embora tenhamos um grande problema ainda na identificação e notificação dos casos de MPM, a maioria das recomendações feitas pelo painel representam estratégias disponíveis no país (embora o acesso a algumas seja restrito para pacientes do sistema público de saúde) e fazem paralelo com as rotinas dos serviços especializados no tratamento de câncer, respeitadas as devidas individualizações às condições de cada paciente e as características locais da população", conclui o oncologista.
Para conferir a íntegra das diretrizes (em inglês), clique aqui.
Referência: Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline - Hedy L. Kindler, Nofisat Ismaila, Samuel G. ArmatoIII, Raphael Bueno, Mary Hesdorffer, Thierry Jahan - DOI: 10.1200/JCO.2017.76.6394 Journal of Clinical Oncology - published online before print January 18, 2018