A cirurgia assistida por robótica é muito mais cara comparada a outras cirurgias minimamente invasivas, mas não melhora os resultados cirúrgicos para tumores renais. É o que concluiu estudo publicado no JAMA, que comparou resultados e custos da nefrectomia robótica versus laparoscópica nos Estados Unidos entre 2003 e 2015. Gustavo Guimarães, chefe do núcleo de urologia do AC Camargo Cancer Center, comenta os resultados.
O estudo de coorte retrospectivo utilizou o banco de dados Premier Healthcare, com informações de 416 hospitais dos EUA. Entre 23753 pacientes incluídos no estudo (idade média, 61,4 anos, homens, 13792 [58,1%]), 18573 foram submetidos à nefrectomia radical laparoscópica e 5180 à nefrectomia radical assistida por robótica. O uso da cirurgia robótica aumentou de 1,5% em 2003, com 39 dos 2676 procedimentos de nefrectomia radical realizados, saltando para 27,0% em 2015, quando respondeu por 862 dos 3194 procedimentos realizados (P <0,001). Na análise ajustada ponderada não houve diferenças significativas entre a nefrectomia radical robótica e laparoscópica na incidência de complicações pós-operatórias (Clavien graus 1-5) (22,2% versus 23,4%) ou complicações mais severas (Clavien 3 a 5) (3,5% vs 3,8%).
A taxa que avaliou o tempo de operação mostrou que a intervenção foi mais prolongada (> 4 horas) para pacientes submetidos ao procedimento robótico em relação aqueles que receberam intervenção laparoscópica (46,3% contra 25,8%). A nefrectomia por robótica também foi associada a um custo maior em 90 dias (US$ 19530 vs US$ 16851).
A conclusão dos autores mostra que entre 2003 e 2015 o uso de cirurgia robótica aumentou substancialmente nos Estados Unidos. No entanto, a robótica foi associada a um tempo mais prolongado de cirurgia e a custos hospitalares mais elevados em comparação com a cirurgia laparoscópica em massas renais. Acompanhe a opinião de Gustavo Guimarães, do AC Camargo Cancer Center:
“Este é um estudo bastante provocativo sobre cirurgia robótica e, como a maioria dos trabalhos que avalia base de dados retrospectivos, é também um estudo com bastante limitações. Este mesmo grupo publicou recentemente resultados comparativos sobre a prostatectomia radical robótica e aberta, com mais de 629.000 homens entre 2003 e 2013 (mais de 300.000 homens em cada grupo), mostrando que cirurgiões e hospitais de alto volume apresentavam custo-benefício em favor da robótica.
Neste trabalho comparando nefrectomia RADICAL laparoscópica e robótica, o número comparativo é bem menor, até pela própria prevalência da doença, e se comparam 18.573 com 5.180 homens. em uma série histórica que passa por fases diferentes da experiência dos grupos com as técnicas avaliadas.
Da mesma forma, pelo menor número de casos, o número ideal para se conseguir a proficiência com a técnica não está claro.
Neste estudo, também não há a comparação das técnicas frente à complexidade dos casos, ou taxas de conversão para a cirurgia aberta.
Os próprios autores comentam algumas limitações do trabalho, que vão desde a seleção dos casos pelo código de classificação de doença utilizado dentro do banco de dados (que pode não avaliar todos os casos); a falta de dados sobre a complexidade dos tumores, como tamanho, por exemplo, assim como as taxas de conversões não foram avaliadas, como comentado previamente. E a falta de dados sobre radicalidade oncológica, como margens, linfonodos, etc ou mesmo a qualidade de vida.
Da mesma forma, os sistemas robóticos disponíveis para a execução da cirurgia, o Da Vinci S e o Da Vinci Si, têm limitações tecnológicas que fazem tempo de instalação mais demorado e maior colisões de instrumentos. O desenvolvimento da nova plataforma, o Da Vinci Xi, pensado para procedimentos como este, deve resolver esses problemas e diminuir o tempo de sala operatória, o que tem impacto enorme no custo do procedimento, como apresentado no artigo. Como sabido em diversas outras áreas de atuação, o desenvolvimento tecnológico diminui essas diferenças e melhora os resultados.
Entretanto, para a Nefrectomia RADICAL, diferentemente da Nefrectomia PARCIAL, os benefícios da robótica, como menor tempo de isquemia e a facilidade de se realizar a sutura, não podem ser comparados neste estudo por se tratar de procedimento sem estas etapas.
Como ambas as técnicas são minimamente invasivas - laparoscópicas e robóticas - não é de se esperar ganhos substancias de qualidade ou diminuição de complicações entre as duas técnicas na execução da cirurgia radical.
Assim, com a diminuição dos custos envolvidos com a robótica ou a diminuição do tempo com as novas plataformas, esta técnica pode ter custo competitivo e possivelmente menor taxa de conversão para a aberta, já que ficou claro que a robótica é não inferior à laparoscopia em relação à nefrectomia RADICAL.
Estudos com mais detalhe e avaliando as deficiências deste artigo devem ser realizados. Até este momento, tanto a nefrectomia laparoscópica como a robótica são opções terapêuticas para a NEFRECTOMIA RADICAL, com vantagens econômicas para a laparoscópica.
Referências: Association of Robotic-Assisted vs Laparoscopic Radical Nephrectomy With Perioperative Outcomes and Health Care Costs, 2003 to 2015 - In Gab Jeong, MD, PhD; Yash S. Khandwala, BS; Jae Heon Kim, MD, PhD; Deok Hyun Han, MD, PhD; Shufeng Li, MS; Ye Wang, PhD; Steven L. Chang, MD; Benjamin I. Chung, MD - JAMA. 2017; 318(16):1561-1568. doi: 10.1001/jama.2017.14586 - October 24, 2017
