Com o objetivo de orientar decisões de tratamento no câncer colorretal metastático, a ESMO definiu uma completa linha de condutas publicada no Annals of Oncology. O guideline fornece uma série de recomendações baseadas em evidências para auxiliar no tratamento e gestão de pacientes. O câncer colorretal é uma das neoplasias mais comuns em países ocidentais e o tratamento teve avanços importantes ao longo dos últimos 20 anos, em particular na última década.
O progresso terapêutico não foi apenas na ressecção cirúrgica da doença metastática localizada, mas também no desenvolvimento de novas estratégias de terapia sistêmica e na expansão do uso de técnicas ablativas. Ao mesmo tempo, técnicas de imagem ficaram mais refinadas, assim como marcadores moleculares prognósticos e preditivos.
Hoje, a mediana de sobrevida global (SG) para pacientes com câncer colorretal metastático é de aproximadamente 30 meses, o que significa mais que o dobro de 20 anos atrás.
Metodologia
Em 2014, a ESMO decidiu atualizar as recomendações clínicas para câncer colorretal metastático e convocou um painel internacional de especialistas para definir um documento de consenso em áreas estratégicas: patologia e biomarcadores; tratamento local e ablativo, incluindo cirurgia e tratamento de pacientes com doença oligometastática, além do tratamento da doença metastática.
Uma versão adaptada do Infectious Diseases Society of America foi usada para definir o nível de evidência e a força de cada recomendação proposta.
Na era da medicina de precisão, o guideline da ESMO recomenda que, diante de qualquer suspeita clínica ou biológica de câncer colorretal metastático, a confirmação deve incluir imageologia radiológica adequada, histologia do tumor primário ou metástases realizada antes do início da terapia sistêmica. A diretriz europeia prevê que, sempre que possível, qualquer procedimento de biópsia deve procurar maximizar o número de amostras colhidas (idealmente n = 10 biópsias). Além de amostras, deve ser coletado tecido congelado adicional para proporcionar a oportunidade de futuras análises, se necessário.
A recomendação também destaca a importância de tratar de forma adequada as amostras e tecidos, indicando que a manipulação e o processamento corretos são indispensáveis para a precisão dos estudos moleculares.
O guideline traz ainda orientações detalhadas para os testes de biomarcadores.
Com base em evidências, a diretriz prevê que o tecido a partir de qualquer tumor primário ou de uma metástase hepática pode ser usado para testes de mutação RAS. Entretanto, a diretriz observa que metástases linfonodais ou pulmonares não parecem ser adequadas para determinar a presença de mutação RAS em tumores colorretais.
Sobre a terapia sistêmica mais indicada, o guideline europeu reuniu dados consistentes demonstrando claramente que os pacientes cujos tumores abrigam qualquer mutação RAS não se beneficiam de terapia com anticorpo EGFR.
As mutações BRAF V600E são também um marcador preditivo e prognóstico. A linha de conduta da ESMO lembra que Tran et al relataram uma sobrevida mediana de 10,4 meses em pacientes com tumores BRAF mutados, em comparação com 34,7 meses para pacientes com BRAF do tipo selvagem. Pacientes com mutações BRAF também não se beneficiam da terapia anti-EGFR.
Além de testes mutacionais, o guideline recomenda avaliar os tumores quanto à instabilidade de microssatélites (MSI). Em câncer colorretal, alguns dados sugerem que tumores com MSI tendem a ter menores taxas de controle da doença quando tratados com terapia de primeira linha à base de oxaliplatina. Os testes de MSI têm um forte valor preditivo para o uso de inibidores de checkpoint imunológico no tratamento de pacientes com câncer colorretal metastático.
As diretrizes observam ainda a importância de avaliar biomarcadores de sensibilidade à quimioterapia, reforçando o papel preditivo da di-hidropirimidina desidrogenase (DPD) na análise do potencial de toxicidade quando se utiliza 5-FU e capecitabina.
Para facilitar as decisões de tratamento, o consenso europeu recomenda um ambiente multidisciplinar. A íntegra do guideline está disponível com acesso aberto em http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2016/07/04/annonc.mdw235.full
O câncer colorretal é o segundo câncer mais comumente diagnosticado na Europa. Em 2012, foram 447 mil novos casos na região, com 215 mil mortes. Globalmente, foram diagnosticados 1,4 milhão de novos casos em 2012, com 694 mil mortes.
Referência: ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer - E. Van Cutsem et al