A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o registro do inibidor de MEK cobimetinibe (COTELLIC®) para o tratamento do melanoma em regime combinado com o inibidor de BRAF vemurafenibe (ZELBORAF®). A decisão foi baseada nos dados do estudo randomizado de fase III coBRIM1,2, que mostrou benefícios do esquema de combinação, com maiores taxas de resposta e sobrevida livre de progressão do que vemurafenibe mais placebo no melanoma com mutação BRAF V600 positiva. O registro foi publicado no Diário Oficial da União no dia 02 de maio (DOU nº 82).
Diante das recentes aprovações no Brasil, fica a dúvida de como selecionar o melhor tratamento. "Ainda não temos dados que nos permitam definir claramente entre imunoterapia e terapia alvo. Há um estudo randomizado, iniciado nos EUA e conduzido pelo ECOG que pretende responder a esta pergunta”, esclarece o oncologista Rafael Schmerling, do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (COAEM) e membro do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM). “Ainda assim, é claro que o uso de nivolumabe será incorporado na primeira linha nos BRAF-selvagens, já que é superior à dacarbazina e ao ipilimumabe. Para os BRAF mutados, do ponto de vista médico, não há motivo para continuarmos usando vemurafenibe isolado, quando a combinação com cobimentinibe é mais eficaz e menos tóxica”, acrescenta.
Segundo o diretor médico da Roche Farma Brasil, Lênio Alvarenga, a decisão deve ser individualizada, baseada no perfil de cada paciente. “Um dos diferenciais importantes da combinação é a alta taxa de resposta. Em pacientes em que é preciso que a massa tumoral seja diminuída rapidamente, essa combinação tem o seu poder clínico. Além disso, o medicamento possui um perfil risco-benefício muito favorável”, diz.
Para o diretor científico do Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM), Alberto Wainstein, o grande limitante não será a seleção dos pacientes, mas sim o acesso às medicações. “No sistema público não existe previsão de incorporação do vemurafenibe e acredito que mesmo a combinação sendo mais eficiente e bem tolerada, os gestores consideram mais o custo do que os benefícios. No sistema privado o problema é semelhante, onde a maioria das prestadoras ainda não incorporou o vemurafenib e têm o mesmo raciocínio”, diz.
O ESTUDO COBRIM
O CoBRIM recrutou 495 pacientes sem tratamento anterior, com melanoma irressecável localmente avançado ou metastático e mutação BRAF V600 positiva. Os pacientes foram randomizados para receber um ciclo de tratamento de 28 dias de vemurafenibe (960 mg, duas vezes ao dia), e cobimetinibe ou placebo (60 mg diários dos dias 1-21). O endpoint primário foi a sobrevida livre de progressão.
Os pacientes no braço da combinação mostraram uma melhora significativa na mediana da sobrevida livre de progressão de 9,9 meses, em comparação com 6,2 meses no grupo placebo, e uma redução de 49% no risco de progressão. Os pesquisadores observaram uma taxa de resposta de 68% no braço da combinação e de 45% no grupo controle, incluindo uma resposta completa em 10% dos pacientes tratados com a terapia combinada em comparação com 4% dos doentes tratados apenas com vemurafenibe.
“Uma atualização do estudo mostrou um benefício ainda maior na sobrevida livre de progressão (SLP).3 Os pacientes que receberam placebo tiveram um SLP de 7,2 meses, enquanto com a combinação a sobrevida livre de progressão foi de 12,3 meses”, acrescenta Lênio.
A terapia combinada não conduziu a um maior número de eventos adversos de graus 3 ou superiores em comparação com o uso isolado de vemurafenibe.
Referências:
1 – CoBRIM mostra novos dados do tratamento combinado para melanoma - Onconews, Setembro, 2014
2 - Combined Vemurafenib and Cobimetinib in BRAF-Mutated Melanoma - Larkin et al, NEJM, november 2014
3 - Update of progression-free survival (PFS) and correlative biomarker analysis from coBRIM: phase III study of cobimetinib (cobi) plus vemurafenib (vem) in advanced BRAF-mutated melanoma - Larkin JMG, Yan Y, McArthur GA, Ascierto PA, Liszkay G, Maio M et al (2015) J Clin Oncol 33 (suppl; abstr 9006)