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AtualizadoSeg, 23 Nov 2020 12pm

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Bisfosfonatos: risco x benefício do uso prolongado

Osteoporose_2_NET_OK.jpgOs bisfosfonatos (BP) são medicamentos comumente utilizados para a osteoporose. Com o objetivo de atualizar as recomendações para o uso de longo prazo, a American Society for Bone and Mineral Research publicou em janeiro um novo guideline com orientações e uma perspectiva de risco-benefício.

Dois ensaios forneceram evidências para avaliar o uso de bisfosfonatos a longo prazo. Os resultados mostram que o risco de fratura femoral atípica aumentou claramente com o tempo de duração do tratamento com BP, mas não o risco de osteonecrose da mandíbula. Segundo os autores, os achados não invalidam o benefício de BP em pacientes de alto risco, em especial aqueles que podem ter reduzido o risco de fratura vertebral.
 
Os autores reconhecem que a abordagem sugerida para uso de BP a longo prazo baseia-se em evidências limitadas, em estudos desenhados para avaliar apenas a redução do risco de fratura vertebral em mulheres pós-menopáusicas, em sua maioria brancas.
 
Para as mulheres sem risco elevado de fratura, o guia de condutas considera que após 3 anos de tratamento intravenoso ou 5 anos de tratamento oral, a interrupção do fármaco pode ser considerada por 2 a 3 anos. Em mulheres com alto risco, grupo constituído por mulheres mais velhas, aquelas com baixo escore T na região do quadril ou escore de alto risco de fratura, com histórico de fratura osteoporótica anterior ou no percurso da terapia com BP, a continuação do tratamento por até 10 anos (oral) ou 6 anos (intravenosa) deve ser considerada, com avaliação periódica.
 
“Em pacientes selecionados, de maior risco de fraturas, existem evidências de que aumentar a duração é benéfico, o que significa que fazer uso de bisfosfonatos por 6 anos é melhor nesse grupo de pacientes”, diz Jacques Tabacoff, Coordenador de Oncologia Clínica do Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e membro do Centro Paulista de Oncologia (CPO), do Grupo Oncoclínicas. “Os efeitos colaterais de longo prazo, como a osteonecrose de mandíbula e as fraturas atípicas, foram em uma frequência tão baixa que não invalidam o benefício dos bisfosfonatos nesses pacientes”, afirma o especialista. 
 
A ASBMR também prevê o uso de BP em homens e pacientes com osteoporose induzida por glucocorticóides, com algumas adaptações, e observa que é pouco provável que futuros ensaios possam fornecer dados para a formulação de recomendações definitivas.
 
As atuais guias de conduta se basearam em dois trabalhos: o estudo FLEX (Fracture Intervention Trial Long-term Extension), com mulheres pós-menopáusicas que receberam alendronato por 10 anos, e a extensão do ensaio HORIZON, com 1233 mulheres pós-menopáusicas previamente tratadas com três infusões anuais de 5 mg de zolendronato, randomizadas para continuar com a terapia por mais três anos ou migrar para o braço placebo controle.
 
Os dados finais do estudo FLEX demonstraram que mulheres tratadas com alendronato apresentaram menos fraturas vertebrais clínicas, após 5 anos. No HORIZON, as pacientes tratadas com ácido zoledrônico tiveram menos fraturas vertebrais morfométricas em comparação com o braço placebo, após 3 anos de seguimento.
 
Entre 2005 e 2009, cerca de 150 milhões de prescrições de bisfosfonatos foram dispensadas nos Estados Unidos para alendronato (ALN), risedronato (RIS) ou ibandronato (IBN). Dados oficiais mostram que 5,1 milhões de pacientes com idade superior a 55 anos receberam uma prescrição de BP em 2008 nos Estados Unidos.
 
Gestão de risco
 
Estudos de longo prazo têm sugerido eficácia da terapia prolongada com BP na manutenção da densidade óssea.  No entanto, menos de uma década após a publicação do primeiro estudo clínico pivotal com ALN em 1995, relatórios sobre graves complicações começaram a aparecer na literatura, potencialmente relacionadas com a ingestão cumulativa. A mais alarmante é a osteonecrose da mandíbula (ONM), que segundo Robert Adler et al tem o primeiro relato em 2003, ocorrendo muito mais comumente em pacientes com câncer recebendo BP intravenosos em doses maiores do que em pacientes com osteoporose e fraturas de fêmur atípicas.
 
Desde então, muitas publicações têm investigado o uso prolongado de BP e em 2011 o FDA passou a recomendar novos critérios de segurança, incorporando importantes limitações de uso para as terapias de longo prazo.
 
Referência: Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research - Robert A Adler,1 Ghada El-Hajj Fuleihan,2 Douglas C Bauer,3 Pauline M Camacho,4 Bart L Clarke,5 Gregory A Clines,6 Juliet E Compston,7 Matthew T Drake,5 Beatrice J Edwards,8 Murray J Favus,9 Susan L Greenspan,10 Ross McKinney Jr,11 Robert J Pignolo,12 and Deborah E Sellmeyer13


 
 


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