O Journal of Clinical Oncology (JCO) publicou dia 7 de dezembro um guia de recomendações para o acompanhamento de mulheres que completaram o tratamento inicial para câncer de mama. As diretrizes consideram cinco áreas-chave: 1) vigilância da recorrência do câncer de mama, 2) triagem para segunda neoplasia, 3) avaliação e gestão de efeitos tardios do tratamento (físicos e psicossociais), 4) promoção da saúde e 5) implicações práticas para a gestão dos cuidados.
A chegada de novas opções terapêuticas para o câncer de mama ampliou as curvas de sobrevida. Nos Estados Unidos, a sobrevida em cinco anos é de quase 90%, o que reforça a importância dos cuidados de longo prazo após o tratamento. Bem-estar e qualidade de vida assumem relevo nesse novo contexto e são valorizados nas diretrizes publicadas no JCO.
O guideline reconhece a heterogeneidade do câncer de mama e propõe um conjunto de recomendações que, segundo os autores, devem ser vistas como estratégias para a gestão de cuidados de longo prazo. No total, 1.073 artigos preencheram os critérios de inclusão e 237 foram considerados para compor a base de evidências deste guia de condutas.
O tratamento do câncer de mama varia de acordo com o estadiamento, tamanho e localização do tumor, assim como varia de acordo com as características moleculares, o que resulta em diferenças importantes no impacto terapêutico. No entanto, sabe-se que a maioria das mulheres terá tumor hormônio-sensível e vai receber terapia endócrina por um total de 5 a 10 anos, o que exige o necessário acompanhamento para estimular a adesão e monitorar efeitos do tratamento.
A literatura também demonstra que a maioria continua em risco de longo prazo para recidiva local e / ou sistêmica, assim como demonstra que em função da idade média no momento do diagnóstico, que é de 61 anos nos EUA, mulheres tratadas para o câncer de mama devem ser acompanhadas para a gestão de comorbidades associadas à idade.
Na coordenação dos cuidados, ensaios clínicos randomizados têm mostrado resultados equivalentes no acompanhamento feito por um oncologista ou por um médico da atenção primária. Outra possibilidade sugerida pelo guideline é o cuidado compartilhado no seguimento de pacientes, entre oncologistas e médicos não especialistas.
Resultados
A recomendação destaca a necessidade de individualizar o acompanhamento clínico com base na idade, diagnóstico e protocolo de tratamento. Para o seguimento, recomenda ao oncologista exame físico a cada 3 a 6 meses para os primeiros 3 anos após a terapia primária, a cada 6 a 12 meses para os 2 anos seguintes e depois anualmente (grau de evidência 2A), mesmo com a ressalva de que a frequência deve considerar o perfil de risco individual.
As diretrizes reforçam a importância de informar os pacientes sobre os sinais e sintomas de recidiva da doença, para de que sejam instruídos a procurar atendimento médico na ocorrência de sinais ou sintomas entre as consultas de acompanhamento.
Para as mulheres que receberam mastectomia unilateral, o guideline prevê a mamografia anual para avaliar a mama intacta, enquanto para aquelas com lumpectomia, a recomendação é uma mamografia anual de ambas as mamas (grau de evidência: 2A). A ressonância magnética (RM) não tem indicação na triagem de rotina, a menos para pacientes que cumprem os critérios de alto risco para o aumento da vigilância (grau de evidência: 2A).
Testes laboratoriais para avaliação de biomarcadores e exames de imagem como cintilografia óssea, radiografia de tórax e tomografia por emissão de pósitrons não devem ser executados para fins de triagem, pois não têm demonstrado qualquer impacto nos resultados de sobrevida e ainda aumentam o risco de falso-positivos.
O guideline recomenda avaliação de risco e aconselhamento genético sempre que houver suspeita de potenciais fatores de risco de predisposição hereditária (por exemplo, as mulheres com um forte histórico familiar de câncer (de mama, cólon, endométrio) ou câncer de mama em idade precoce (grau de evidência: 2A).
O guia de condutas também prevê a gestão do tratamento endócrino e seu impacto, com a recomendação aos médicos de aconselhar as mulheres a aderir à terapia endócrina adjuvante (tamoxifeno, inibidores da aromatase ou terapia de supressão ovariana), incentivando a adesão a cada consulta. A indicação da terapia adjuvante por 5 a 10 anos reduz o risco de recorrência e reduz o risco de um segundo tumor primário, com impacto na sobrevida global.
O rastreio para um possível segundo câncer deve ser estimulado, considerando estratégias para a detecção precoce do câncer do colo do útero, endométrio, colorretal e câncer de pulmão. Riscos, benefícios e limitações precisam sempre ser considerados caso a caso.
Os efeitos tardios e de longo prazo associados ao tratamento também precisam ser considerados e estão associados a vários fatores, incluindo: (a) tipo de tratamento, (b) duração e dose de tratamento (s), dose cumulativa e risco terapêutico, (c) tipo de quimioterapia, (d) tipo de tratamento hormonal e (e) a idade do paciente durante o tratamento. Efeitos de longo prazo são aqueles que costumam se desenvolver durante o tratamento ativo e persistem após seu término, ao passo que os efeitos tardios são problemas médicos que se desenvolvem ou se tornam aparentes meses ou mesmo anos após o tratamento primário.
A recomendação prevê atenção com efeitos associados à autoimagem, à presença de linfedemas, cardiotoxicidade e dificuldades cognitivas, além da presença de stress, depressão ansiedade.
Obesidade
Entre as recomendações para a promoção da saúde, atenção especial ao controle da obesidade. De acordo com a publicação do JCO, o médico deve (a) aconselhar as mulheres a atingir e manter um peso saudável e (b) mulheres com sobrepeso ou obesas precisam ser estimuladas a limitar o consumo de alimentos e bebidas de alto teor calórico e aumentar a atividade física para promover e manter a perda de peso.
Cerca de 62% dos sobreviventes de câncer de mama estão com sobrepeso ( um índice de massa corporal de pelo menos 25 kg / m2), e 30% são classificados como obesos (IMCl de 30 kg / m2 ou superior).
O guideline aconselha uma rotina regular de atividades físicas, com pelo menos 150 minutos de atividade moderada ou 75 minutos de exercícios aeróbicos vigorosos por semana e exercícios de treinamento de força pelo menos 2 vezes por semana, especialmente para mulheres tratadas com quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal.
O guia de condutas ainda recomenda evitar a inatividade e buscar o retorno às atividades diárias normais o mais rapidamente possível após o diagnóstico.
Referência: American Cancer Society/American Society of Clinical Oncology Breast Cancer Survivorship Care Guideline