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AtualizadoTer, 24 Nov 2020 4pm

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Agilidade no diagnóstico

diagnosticoSancionada pelo Governo Federal, a Lei 13.986, de 2019, obriga o Sistema Único de Saúde (SUS) a realizar exames diagnósticos em pacientes com suspeita de câncer em até 30 dias a partir da solicitação de um médico responsável. Apesar da agilidade ser necessária, falta uma proposta orçamentária específica para que a lei se torne efetiva.

Uma auditoria operacional do Tribunal de Contas da União (TCU) publicada em setembro avaliou a implementação da Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer em relação ao acesso a serviços de diagnóstico. O trabalho considerou dados do Ministério da Saúde e de 13 Estados do país. Segundo o relatório, o tempo transcorrido para levantar a suspeita de câncer na Atenção Básica e realizar os exames iniciais de investigação é a etapa mais demorada na opinião de 72,7% dos gestores de Cacons e Unacons.

“Apesar da inegável importância da agilidade no diagnóstico, é complicado resolver por decreto um problema que é estrutural. Existe uma série de dificuldades que precisam ser enfrentadas para que a Lei seja realmente colocada em prática”, afirma a oncologista Clarissa Mathias, presidente da Sociedade Brasileira Oncologia Clínica (SBOC). A decisão também deve influenciar o cumprimento da Lei 12.732/2012, que determina o início do tratamento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em no máximo 60 dias a partir do diagnóstico da doença. “Uma Lei impacta diretamente na outra. Você vai ter mais diagnósticos, em um espaço mais curto de tempo. É preciso criar condições para atender esses pacientes, redimensionar a disponibilidade e distribuição de profissionais e equipamentos necessários para a realização do diagnóstico”, observa o cirurgião Alexandre Ferreira Oliveira, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).

Nova lei quer vencer atraso no diagnóstico de câncer 

A literatura científica mostra que quanto mais cedo é realizado o diagnóstico do câncer, maiores são as chances de cura, o tempo de sobrevida e a qualidade de vida do paciente. Além disso, o diagnóstico precoce favorece a relação custo/efetividade do tratamento, contribuindo para a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Agora, na tentativa de garantir agilidade no diagnóstico do câncer, a Lei 13.986/2019 determina que o Sistema Único de Saúde (SUS) realize em até 30 dias os exames necessários em pacientes com suspeita da doença.

A proposta havia sido aprovada na Câmara dos Deputados no final de 2017 e acrescenta a exigência do exame em 30 dias à Lei 12.732/2012, em vigor desde maio de 2013, que determina o prazo de 60 dias para o início do tratamento do câncer em pacientes do SUS.

“É extremamente importante estabelecer prazos e metas para a realização do diagnóstico do câncer, mas existem desafios para sua implementação efetiva”, afirma o cirurgião Alexandre Ferreira, presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO).

A criação de uma moldura legal específica pode contribuir. Mas uma lei, por si só, não resolve todos os entraves que dificultam o diagnóstico oportuno, no estágio inicial da doença. Uma das principais barreiras é sem dúvida a questão orçamentária. Aprovada no final de 2016, a Emenda Constitucional 95, conhecida como ‘Teto dos Gastos’, congelou os investimentos públicos por 20 anos em diversas áreas, incluindo a saúde. Em contrapartida, a assistência oncológica tem exigido recursos crescentes, não apenas pelo alto custo de modernas soluções diagnósticas e terapêuticas, mas pelo próprio avanço da carga do câncer no país.

Além do financiamento insuficiente, existem preocupações em relação à gestão e alocação adequada dos recursos. Qual é o montante destinado especificamente para o diagnóstico do câncer? Os valores repassados para procedimentos de oncologia ou controle do câncer são destinados ao tratamento da doença. Não existem ações orçamentárias específicas para a fase de investigação, realizada antes da confirmação da doença. “É impositivo estabelecer ações orçamentárias específicas para o diagnóstico. Não tem como estabelecer um plano de ações sem uma proposta de financiamento”, avalia Gonzalo Vecina Neto, professor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Tribunal de Contas da União aponta gargalos 

Para investigar quais são esses desafios e estabelecer caminhos propositivos, auditoria1 realizada pelo Tribunal de Contas da União (TCU) buscou identificar as barreiras que o paciente enfrenta para ter acesso aos serviços de diagnóstico.

O trabalho considerou dados do Ministério da Saúde e de 13 estados do país, analisando informações referentes ao diagnóstico dos oito tipos de câncer mais prevalentes - próstata, mama, colo do útero, traqueia/brônquio/pulmão, cólon e reto, estômago, cavidade oral e tireoide.

A conclusão não surpreende, embora seja a radiografia mais atual do diagnóstico oncológico na saúde pública brasileira. O relatório sinaliza que o diagnóstico de câncer pelo SUS não está sendo realizado em tempo oportuno e grande parte dos pacientes ainda recebe o diagnóstico em fases avançadas da doença. Entre os gargalos apontados estão carências na disponibilidade de serviços, falta de médicos especializados e equipamentos, bem como sua distribuição desigual pelas diferentes regiões do país. 

Número de profissionais é insuficiente 

A auditoria do TCU aponta que 61,5% dos Secretários Estaduais de Saúde e 38,8% dos gestores municipais consideram que uma das principais dificuldades para a realização de exames de diagnóstico oncológico pelo SUS é a falta de médicos patologistas, anestesistas e de outras especialidades envolvidas na medicina diagnóstica.

A média nacional de radiologistas aumentou no período analisado, passando de 7,34 médicos, em 2013, para 8,58 especialistas, em 2018, mas na patologia os desafios se acentuaram, identificada como a área com maior carência de profissionais. O trabalho mostra que, em 2017, o quantitativo de anatomopatologistas era de 0,76 médicos por 100 mil habitantes. No período analisado, o índice apresentou pequena variação para baixo, passando de 0,79 para 0,76 por 100 mil habitantes (Gráfico).

Para efeito de comparação, estudo publicado no JAMA Network Open2 mostrou que entre 2007 e 2017 o número de patologistas nos Estados Unidos apresentou declínio de 5,16 para 3,94 por 100 mil habitantes. No Canadá, que possui um sistema público de saúde como o do Brasil, houve aumento de 4,46 para 4,81 por 100 mil habitantes no mesmo período.

No Brasil, o melhor índice é o de Brasilía, com 1,78 médicos por 100 mil habitantes. Quando ajustada por novos casos de câncer por ano, a carga de trabalho de diagnóstico por patologista americano aumentou 41,73%; durante o mesmo período, no Canadá, a carga de trabalho aumentou 7,06%.

“Para que a lei dos 30 dias seja efetiva é preciso investir nos especialistas que realizam o diagnóstico. A cada ano aumenta a quantidade de pacientes, o volume de exames, mas não aumenta a quantidade de profissionais, e os que estão no mercado enfrentam jornadas exaustivas que, em última análise, podem comprometer a qualidade do trabalho”, observa o médico patologista Alexandre Muxfeldt Ab´Saber, diretor-adjunto do laboratório de patologia da Fundação Oncocentro de São Paulo (FOSP) e patologista assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Não adianta apenas criar uma lei, é preciso oferecer condições para cumpri-la”, acrescenta. 

Distribuição desigual

O documento também constata a falta de equidade na disponibilidade de médicos anatomopatologistas e radiologistas pelo país. Na região Norte, apenas o Tocantins apresenta números dentro da média nacional. No Nordeste, com exceção de Pernambuco, Alagoas e Sergipe, os demais estados apresentam resultados inferiores. Entre os que apresentam melhor índice de anatomopatologistas por 100 mil habitantes estão Distrito Federal, Rio de Janeiro e São Paulo (Gráfico).

Questionados sobre os motivos da falta de médicos para análise de biópsias, os respondentes citaram a remuneração pouco atrativa (94%), falta de valorização da carreira de médicos patologistas (84%), baixo investimento no parque tecnológico dos laboratórios de anatomopatologia (57%) e as más condições de trabalho (51%).

Valores da tabela de procedimentos do SUS estão defasados 

A remuneração dos exames necessários ao diagnóstico do câncer pelo SUS foi avaliada como regular por 12% dos gestores de Cacon/Unacon* que participaram da pesquisa, ruim para 33% e péssimo para 52%. A maior parte dos gastos é utilizada com procedimentos relacionados à radiologia, ultrassonografia e tomografia. Em 2017, 70% dos recursos foram empregados nesses procedimentos, 12% foram para ressonância magnética, 6% para anatomia patológica e citopatologia, 5% para medicina nuclear, 5% endoscopia e 2% para coleta de material.

O relatório mostra, ainda, que a última atualização dos valores pagos pelos procedimentos ocorreu em 2008, para nove exames, e em 2009 para um dos exames incluídos na análise. Seis procedimentos não tiveram o valor reajustado desde sua inclusão no sistema (Tabela).

Segundo o Ministério da Saúde, a tabela de procedimentos serve apenas como referência para o repasse financeiro da União aos Estados e Municípios, que podem complementar os valores. Na prática, não é o que acontece. A grande maioria remunera os procedimentos com base na determinação federal, o que resulta em baixa atratividade e dificuldades de estruturação da rede de prestadores de serviço diagnóstico.

* UNACON - Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia / CACON - Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia 

Falta de equipamentos dificulta agilidade no diagnóstico 

Além da carência de profissionais especializados, os dados do TCU mostram que 54% das Secretarias Estaduais de Saúde e 36% das Secretarias Municipais de Saúde apontam a falta equipamentos como uma das principais dificuldades para a realização do diagnóstico. “Alguns exames têm uma grande demanda para um número limitado de equipamentos. A colonoscopia para câncer colorretal e a videolaringoscopia no câncer de cabeça e pescoço são exemplos de exames com grandes filas de espera”, observa Alexandre Ferreira, presidente da SBCO.

O especialista defende a realização de um mapeamento da estrutura de diagnósticos de câncer no serviço público. “O que impacta no diagnóstico de câncer hoje? Quais são os exames nos quais se tem deficiência? Como é a distribuição desses exames no país?”, questiona.

Segundo o TCU, os exames de biópsia de próstata guiada por ultrassom, retossigmoidoscopia e broncoscopia estão sendo executados em quantidade inferior à estimativa de demanda populacional. Tomografia de tórax convencional, ressonância magnética de crânio, biópsia de pele e partes moles, assim como a ressonância magnética de tórax apresentam percentuais melhores, mas ainda abaixo das necessidades da população.

O levantamento do número de mamógrafos em uso no SUS mostra que, teoricamente, o país possui equipamentos suficientes para atender às necessidades da população. No entanto, a auditoria aponta que o tempo médio entre o pedido do médico e a realização de uma mamografia diagnóstica é de 63 dias. Com mais 21 dias para a entrega do laudo, o resultado leva cerca de 84 dias.

Além do contingente de máquinas e profissionais, a manutenção dos equipamentos também deve ser considerada. “Nós temos mais de 4 mil mamógrafos no país, portanto em tese temos condições de fazer mamografia para toda população. Mas como é a distribuição desses aparelhos? Será que eles estão funcionando? O ideal seria ter controle de qualidade e manutenção desses aparelhos de maneira regular”, observa Ana Lucia Kefalas, coordenadora da Comissão de Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia.

Estruturação da rede de serviços diagnósticos

Estruturar uma rede de atenção à saúde considerando critérios técnicos e epidemiológicos, além da criação de centros regionais de diagnóstico, são caminhos propostos pelo relatório. “O mais complicado ainda é a falta de equipamentos, onde são necessários maiores investimentos. Mas se conseguirmos organizar uma boa logística, além de um sistema de financiamento adequado para o pagamento do exame em si, teremos condições de melhorar esse quadro”, analisa Vecina.

Ex-secretário municipal de Saúde de São Paulo e ex-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), ele é nome de relevo quando está em debate o Sistema Único de Saúde e fala com propriedade sobre caminhos que podem fortalecer a saúde coletiva. “A fila é um instrumento civilizado de acesso; não existe outra forma de conseguir um recurso não estocável. E a fila tem dois ordenadores: ordem de chegada e gravidade do quadro”, explica Vecina. Segundo ele, é preciso um conjunto de regras para organizar a criação de filas, no mínimo, por estado da Federação. “Esse é um problema que temos que enfrentar, considerando questões de infraestrutura e, eventualmente, a possibilidade de acordos interestaduais para receber pacientes num estado que tenha uma incidência maior que outro ou que não tenha o equipamento indicado para determinado exame”, explica.

Nesse sentido, a lei dos 30 dias pode servir como ferramenta para agilizar o acesso a exames diagnósticos. “Ela facilita que o paciente com suspeita de neoplasia maligna tenha prioridade para realizar o exame. Os serviços terão que se reorganizar para encaixar esse paciente que apresenta um nódulo palpável, uma descarga papilar, uma retração do mamilo, por exemplo”, observa Ana Lúcia.

Referências:

1 - Auditoria do Tribunal de Contas da União – Avaliação da implementação da Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer, quanto ao acesso a serviços de diagnóstico. – Número 62.103.275-6

2 - Trends in the US and Canadian Pathologist Workforces From 2007 to 2017 - David M. Metter, MD1,2; Terence J. Colgan, MD3,4; Stanley T. Leung, MD, JD5; et al - JAMA Netw Open. 2019;2(5):e194337. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.4337


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