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AtualizadoTer, 26 Jan 2021 11pm

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Daichii Sankyo

Mutações acionáveis e seleção terapêutica

DNA 2017Nos últimos anos, a crescente oferta de terapias direcionadas a alvos moleculares específicos tem reformulado a assistência oncológica em diferentes cenários e mostra que identificar genes acionáveis pode fazer toda a diferença.

A biologia molecular permitiu desvendar o DNA e as tecnologias de sequenciamento de nova geração facilitaram a análise do genoma humano, que possui aproximadamente 3 bilhões de pares de bases e 20 a 25 mil genes distintos. Na oncologia, evidências mostram que a instabilidade genética é frequente em células tumorais e está associada à carcinogênese. Apenas entre 5 e 10% dos casos de câncer são consequência de alterações genéticas hereditárias/germinativas. O restante, é consequência do acúmulo de mutações somáticas em genes envolvidos com a carcinogênese.

O exemplo pioneiro veio com a chegada de imatinibe, que reescreveu a história da leucemia mieloide crônica. Em 2001, artigo de Slamon mostrou o papel da terapia anti- HER2 no câncer de mama e desde então a oncologia incorpora mudanças sem precedentes.

Uma das configurações mais emblemáticas dos novos tempos, o cenário metastático do câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) mostra o valor da seleção molecular, direcionando a terapia com base no perfil mutacional mais prevalente (EGFR, KRAS ou BRAF), sem esquecer de mutações e rearranjos menos frequentes (ALK/MET/RET e ROS) e até de mutações de resistência.

E não é apenas na oncologia torácica que a análise molecular faz a diferença na vida de médicos e pacientes. O panorama do câncer gastrointestinal já viveu a mudança anos antes, quando a genômica passou a refinar estratégias de seleção terapêutica na doença avançada. O status de KRAS e NRAS é decisivo para a definição clínica no câncer colorretal metastático, com caráter preditivo de resposta ao uso de TKIs.

Em melanoma, a revolução da genômica também já é realidade e conhecer o status do BRAF é indispensável para embasar a escolha do tratamento.

Nas mutações da linha germinal de BRCA1/2, a oncologia de precisão tem lugar crítico na hora de escolher o tratamento em casos de mama e ovário, com impacto direto nas taxas de sobrevida. “Hoje, principalmente no câncer avançado de ovário, você não consegue ficar tranquilo em indicar determinado tratamento sem a pesquisa da mutação. Isso não é mais aceitável”, entende o oncologista Rodrigo Guindalini. “A grande dificuldade ainda é o acesso aos testes moleculares”, diz ele, ecoando uma preocupação recorrente na oncologia brasileira. “Existem poucos laboratórios de biologia molecular no Brasil com capacidade para fazer todas essas avaliações ao mesmo tempo, o que ainda é um grande gargalo. Na prática, os planos de saúde dificilmente acabam cobrindo e, infelizmente, a imensa maioria dos testes genéticos é solicitada através dos programas mantidos pela indústria farmacêutica. Quando o paciente tenta fazer essa solicitação pelo laboratório de anatomia patológica que existe ali na cidade dele, enfrenta muita dificuldade, a começar do desconhecimento. A atendente do laboratório nunca ouviu falar naquele exame, não sabe nem como encaminhar. Essa é a realidade”, diz Rodrigo.

Mas enquanto os limites do acesso desafiam a oncologia de precisão, caminhos inspiradores apontam possibilidades. Para as escolas médicas, incorporar essa medicina de precisão aos currículos é uma oportunidade em construção. Para os médicos que já atuam na assistência, programas de educação continuada são, sem dúvida, outro caminho aberto.

Para o futuro da oncologia, as perspectivas prometem. As plataformas se tornarão menos caras e mais fáceis de operar, os softwares de bioinformática ficarão mais refinados e testes validados de NGS devem ser o novo padrão.

Leia mais: Desafios da oncologia de precisão
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