Após uma safra importante de novidades em melanoma, pesquisas em melanoma avaliam os dados com maior seguimento e tentam responder às questões levantadas pela prática clínica. Quem comenta é o oncologista Rafael Schmerling, do Grupo Brasileiro de Melanoma.
Desde 2010, o tratamento do melanoma passa por grandes mudanças. Inicialmente, tivemos ipilimumabe e vemurafenibe. A seguir, vieram os inibidores de MEK que estabeleceram um padrão ao serem combinados com os inibidores de BRAF, otimizando a taxa de resposta, sobrevida livre de progressão e sobrevida global. A segunda geração de inibidores de checkpoints imunes, com nivolumabe e pembrolizumabe, superou ipilimumabe e estabeleceu um novo padrão para imunoterapia de primeira linha.
Em 2016, com todas estas drogas estabelecidas e disponíveis, novas perguntas formuladas passam a ser respondidas. A primeira combinação de inibidores de BRAF e MEK, dabrafenibe e trametinibe, começa a ter dados com seguimento prolongado. Uma análise post hoc apresentada na ASCO 2016 mostrou que pacientes de melhor prognóstico, com DHL baixo e até três sites de comprometimento metastático, tiveram sobrevida de 60% em 3 anos, o que é superior aos dados de inibidores de checkpoints. Esta informação começa a colocar em xeque o conceito que pacientes de bom prognóstico, mesmo BRAF mutados, devem ser tratados com imunoterapia. Esta definição só será possível com o estudo do ECOG que avalia as duas estratégias, com crossover, que pretende definir a melhor sequência.
No cenário da imunoterapia, uma das questões pendentes quanto ao uso dos inibidores de PD-1 é a duração do tratamento. Ambas as drogas foram estudadas com uso até dois anos. Este prazo foi estabelecido arbitrariamente. Na análise de subgrupos do estudo KEYNOTE-001, que avaliou a interrupção de pembrolizumabe em 61 pacientes com resposta completa, somente 2 tiveram recidiva. Ainda que o seguimento destes pacientes seja pequeno, cria-se uma perspectiva para tratamentos mais curtos e, portanto, com menos toxicidade e menor custo.
Desde os primeiros dados de ipilimumabe em doença metastática, há uma grande expectativa quanto a seu uso no cenário adjuvante. O estudo do EORTC que comparou ipilimumabe 10mg/kg com manutenção com observação em pacientes com estágio 3 de alto risco finalmente apresentou os dados de sobrevida global. Ainda que o estudo tenha sido desenhado para avaliar sobrevida livre de doença, o grupo tratado teve um risco de morte 25% menor. Este resultado, mesmo que sem comparação direta, foi numericamente melhor que interferon. Pesou sobre o estudo a crítica quanto à dose de 10mg/kg, quando a estabelecida e menos tóxica é de 3 mg/kg. Na ESMO 2016 foi apresentado o estudo que comparou ipilimumabe nas duas doses e neste cenário a dose maior proporcionou melhor sobrevida para os pacientes. Restam ainda duas questões: se ipilimumabe é melhor que interferon em alta dose e se a manutenção é realmente necessária. Um estudo ECOG que compara ipilimumabe nas duas doses, sem manutenção, em comparação com interferon em alta dose, pretende responder a estas questões.
Após uma safra importante de novidades em melanoma, estamos na fase de avaliar os dados com maior seguimento e tentar responder às questões levantadas pela prática clínica.