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AtualizadoTer, 24 Nov 2020 4pm

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Estratégias de triagem para o câncer colorretal

cancer_colloretal_RADAR_NET_OK.jpgO rastreamento para diagnóstico e tratamento do câncer colorretal e lesões precursoras é eficaz em populações com peso significativo da doença, mas o método de escolha divide opiniões de médicos e fontes pagadoras.

A guaiaca fecal de sangue oculto (G-FOBT) é a técnica mais difundidanos países que organizam programas de rastreio de base populacional,mas métodos mais modernos se propõem a oferecer desempenho superior. Exemplo é o teste imunoquímico fecal (FIT), que em estudo comparativo demonstrou maior especificidade e sensibilidade. “O imunoquímico é muito superior. O FOBT é bem mais barato, mas não é um exame fidedigno”, resume Flavio Quilici, da Federação Brasileira de Gastroenterologia.  “A taxa de falso-positivo com o FOBT é bastante elevada”, diz.

Mais recentemente, o teste do DNA fecal apresentou resultados ainda melhores que o imunoquímico no estudo DEEP-C, queembasou a decisão do FDA de recomendar o chamado Stool DNA (sDNA) como método de rastreamento.  O novo teste envolve ensaios moleculares para mutações KRAS, NDRG4 aberrante e metilação BMP3, além da pesquisa de hemoglobina. Imperiale e colegas consideraram 9.989 participantes e os resultados mostram que o teste de DNA é mais eficaz que o imunoquímico fecal na detecção de câncer colorretal (92,3% versus 73,8%, P = 0,002), com maior sensibilidade para a detecção de lesões pré-cancerosas avançadas (42,4% vs 23,8%, (P <0,001). A taxa de detecção de pólipos com displasia de alto grau foi de 69,2% versus 46,2% (P = 0,004) e as taxas de detecção de pólipos sésseis serrilhados ≥ 1 cm foram de 42,4% com o teste de DNA e de 5,1% com o FIT (P <0,001). 

Padrão ouro

A colonoscopia continua como padrão ouro e também evoluiu. A adição de um pequeno dispositivo de silicone na extremidade distal do colonoscópio, com anéis circulares e flexíveis (EndoRings), resultou em ganhos significativos na detecção de pólipos e adenomas. É o que mostram os resultados do estudo CLEVER, que avaliou 106 pacientes.

Na análise por lesão, a taxa de adenoma foi de 13% quando os pacientes foram submetidos à colonoscopia EndoRings seguida da colonoscopia padrão e de 53% quando a colonoscopia padrão foi feita antes da EndoRings (P> 0,001).

“O que está em debate hoje é como melhorar a qualidade da colonoscopia para a detecção do pólipo e o padrão ouro é chegar até o íleo em 90% dos exames”, ensina Quilici.

A sigmoidoscopia, indicada para indivíduos abaixo de 50 anos, uma a cada 10 anos, para rastrear a região do reto ou do sigmóide baixo, perdeu espaço para a colonoscopia, mas ainda tem seu papel. “Isso mostra que a história natural do câncer de intestino se modificou. Quando me formei, há 45 anos, metade dos casos da doença eram no reto e outra grande parcela no sigmóide.  Hoje, cerca de 35% desses tumores estão no colon direito e com isso a importância da retossigmoidoscopia ficou limitada à prática do coloproctologista”, diz.

Colonoscopia de alta qualidade é custo-efetiva

Estudo publicado no JAMA sugere que maiores taxas de detecção de adenomas podem estar associadas com incidência até 60% menor de câncer colorretal
 
Uma análise que incluiu mais de 57 mil colonoscopias de rastreio sugere que as taxas mais elevadas de detecção de adenomas podem estar associadas com uma incidência até 60% menor de câncer colorretal, sem impacto nos custos globais, apesar do maior número de potenciais complicações da colonoscopia.  O estudo foi publicado este ano no JAMA.
 
"Ao avaliar os custos envolvidos na triagem, vigilância e complicações associadas ao screening, o nosso modelo sugeriu que a taxa de detecção de adenomas (ADR) não está associada a maiores custos globais", escreveram os autores. 

Métodos e resultados 

Reinier Meester e colegas, do Erasmus Medical Center, na Holanda,consideraram dados de 57.588 pacientes, avaliados por 136 médicos, de 1998 a 2010. Os pesquisadores utilizaram um modelo de simulação que comparou a variação nas taxas de ADR e risco de câncer entre a população rastreada e não rastreada, com idades de 50, 60 e 70 anos.
 
No modelo, foram considerados cinco grupos, de acordo com o quintil de ADR (médias de 15,3% para o quintil 1; 21,3% para o quintil 2; 25,6%, para o 3; 30,9% para o quintil 4; e 38,7% para o 5). As taxas de detecção de adenoma variaram de 7,4% a 53%. 
 
Na simulação, o risco de incidência de câncer colorretal foi de 34,2 por mil (IC 95%, 25,9-43,6) e o risco de mortalidade foi de 13,4 por mil (IC 95%, 10,0-17,6).
 
Entre os pacientes triados, a incidência foi menor para taxas mais elevadas de ADRs (26,6; IC95%, 20,0-34,3 para o quintil 1 versus 12,5; 95% IC, 9,3-16,5 para o quintil 5), assim como a mortalidade (5,7; IC95% 4,2-7,7 para o quintil 1 vs 2,3; 95% CI, 1,7-3,1 para o quintil 5). 

Riscos

Complicações foram observadas em 6,0 exames de 2.777 colonoscopias no quintil 1 e chegaram a 8.9  de 3376 colonoscopias no quintil 5.

Pesquisas futuras são necessárias para avaliar se a detecção de adenoma estaria associada a melhores resultados para os pacientes. Em uma população de médio risco, o rastreamento por colonoscopia produz diferentes taxas de incidência e mortalidade relacionadas ao câncer colorretal, confirmando que as taxas de detecção de adenoma variam drasticamente entre gastroenterologistas.

Referência: Variation in Adenoma Detection Rate and the Lifetime Benefits and Cost of Colorectal Cancer Screening - A Microsimulation ModelReinier G. S. Meester, Chyke A. Doubeni, Iris Lansdorp-Vogelaar, Christopher D. Jensen,  Miriam P. van der Meulen, Theodore R. Levin, Virginia P. Quinn, Joanne E. Schottinger, Ann G. Zauber, Douglas A. Corley, Marjolein van Ballegooijen - JAMA. 2015;313(23):2349-2358. doi:10.1001/jama.2015.6251
 
 


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