A ASTRO publicou em março novas recomendações com cinco questões-chave sobre fracionamento e a técnica de irradiação total da mama (WBI, da sigla em inglês). A diretriz atual substitui a original, de 2011, com base em novas evidências. Quem comenta o novo guia prático é o radio-oncologista Robson Ferrigno (foto), coordenador dos Serviços de Radioterapia do Hospital BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Empregar a radioterapia hipofracionada (maior dose por dia e menos dias de tratamento) após tratamento conservador do câncer inicial de mama traz vantagens logísticas, conforto para as pacientes, e menor custo. Alguns estudos randomizados europeus e um canadense mostraram que a efetividade e a toxicidade em liberar doses de radiação em 15 ou 16 dias úteis foram semelhantes aos fracionamentos convencionais de 25 a 28 dias úteis. Os dois principais estudos publicados com no mínimo 10 anos de seguimento foram o canadense (1) e o inglês START B (2) que empregaram dose de 42,5 Gy em 16 frações e 40 Gy em 15 frações em toda a mama, respectivamente. Esses dois fracionamentos têm sido os regimes de escolha pela maioria das Instituições no mundo, inclusive no Brasil.
A American Society for Radiation Oncology (ASTRO) publicou pela primeira vez o seu guia prático com as indicações dessa estratégia para câncer de mama (3). Foram incluídas nesse grupo mulheres acima de 50 anos, estádios clínicos T1-2 N0 M0, tratadas com cirurgia conservadora e sem quimioterapia prévia.
O novo guia prático da ASTRO, ainda em vias de publicação (4), substituiu o anterior e agora ampliou as recomendações de hipofracionamento para pacientes de qualquer idade, qualquer estádio clínico desde que não necessite irradiar as drenagens linfáticas e nas que receberam quimioterapia previamente. Para as pacientes com carcinoma in situ a força da recomendação foi condicional e o consenso foi de 86%. Os dois fracionamentos recomendados foram 40 Gy em 15 frações e 42,5 Gy em 16 frações.
Esse novo guia prático vem ao encontro da conduta adotada por grande parte das Instituições brasileiras e estrangeiras. Como a efetividade biológica entre os fracionamentos curtos e longos é a mesma, é razoável adotar a radioterapia hipofracionada em qualquer idade e nos carcinomas in situ. Com relação à quimioterapia, não há rádio sensibilização em regimes sequenciais. Portanto, faz sentido empregar o regime hipofracionado em pacientes que receberam quimioterapia previamente. O que pode causar toxicidade exacerbada é a quimioterapia realizada concomitante à radioterapia.
Com relação à não recomendação de hipofracionamento em drenagens linfáticas, o consenso desse novo guia prático se baseou em falta de dados consistentes da literatura. Na última edição do congresso da ASTRO, foi apresentado o único estudo randomizado que compara radioterapia hipofracionada (15 x 2,9 Gy) com fracionamento convencional (25 x 2 Gy) em pacientes mastectomizadas e que receberam radioterapia em plastrão e drenagens linfáticas (5). O estudo mostrou, com seguimento mediano de 53 meses, efetividade e toxicidades semelhantes nos dois braços de tratamento. No entanto, a técnica utilizada foi a convencional em duas dimensões (2D), cuja distribuição de dose não é tão segura como nos planejamentos tridimensionais (3D). Curiosamente, houve menor toxicidade cutânea aguda grau 3 no regime hipofracionado (3,5% Vs 7,8%; p=0,008). Para tratamento das drenagens linfáticas com hipofracionamento, a ASTRO recomenda que seja utilizada apenas para pacientes inseridas em ensaios clínicos.
Enfim, o novo guia prático da ASTRO é oportuno e valida o que fazemos atualmente na prática com relação às indicações de radioterapia hipofracionada para tratamento do câncer de mama.
Referências:
1- Whelan TJ, et al. Long-Term Results of Hypofractionated Radiation Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med 2010.
2- Haviland JS, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet 2013.
3- Smith BD, et al. Fractionation for whole breast irradiation: an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011.
4- Smith BD, et al. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Practical Radiation Oncology 2018.
5- Sun GY, et al. Hypofractionated Radiation Therapy After Mastectomy for the Treatment of High-Risk Breast Cancer: 5-year Follow-up Results of a Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017.