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AtualizadoQua, 18 Maio 2022 11pm

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Estratégias cirúrgicas para câncer de pâncreas na era neoadjuvante

felipe coimbra 2020 bxEm artigo exclusivo, o cirurgião oncológico Felipe Coimbra (foto) traz uma síntese de sua participação no Congresso Mundial de Cirurgia Hepato-Pancreato-Biliar, realizado entre os dias 30 de março e 02 de abril em Nova Iorque. O especialista foi convidado para discutir as estratégias cirúrgicas para câncer de pâncreas na era neoadjuvante, em apresentação na Sessão Plenária de Câncer de Pâncreas. Confira.

Por Felipe Coimbra, cirurgião oncológico, head de Tumores do Aparelho Digestivo Alto e Cirurgia Abdominal do A.C.Camargo Cancer Center, e Diretor do Instituto Integra Saúde

O câncer de pâncreas acomete cerca de 10 mil pessoas anualmente no Brasil e tem um elevado índice de mortalidade relacionada a progressão da doença. Infelizmente, cerca de 80% dos casos já é diagnosticada em fase avançada, sendo considerado 50% dos casos já metastáticos ao diagnóstico, 30% localmente avançados com invasão de órgãos adjacentes, incluindo estruturas vasculares vitais, como o tronco celíaco, artérias e veias mesentéricas. Apenas aproximadamente 20% dos casos são diagnosticados em estadiamentos que permitem a ressecção de princípio. Esta realidade se deve a um longo período do tumor assintomático, sintomas inespecíficos no início da doença, de difícil suspeição por médicos generalistas, responsáveis pela maioria dos diagnósticos de câncer no país, e pela elevada agressividade tumoral.

É sabido também que a ressecção R0, ou seja, com margens macroscópicas e microscópicas livres são um fator prognóstico importante, especialmente quando considerados os critérios atuais de margens acima de 1 mm de distância do tumor. Portanto, atenção ainda maior deve ser dada aos esforços de se alcançar margens cirúrgicas adequadas sempre que possível na cirurgia pancreática. Neste sentido a cirurgia estendida, muitas vezes com ressecções vasculares, ganha uma dimensão importante neste cenário de tratamento multidisciplinar do tumor pancreático, trazendo ao paciente com doença boderline ou localmente avançado maiores chances de ressecção R0, melhor controle local e maiores chances de cura. 

Ademais, resultados recentes demonstram que a sobrevida está relacionada diretamente às chances de cirurgia e ao momento adequado da ressecção, conforme publicação feita pelo nosso grupo, em que em uma casuística brasileira de aproximadamente 800 ressecções, a sobrevida global mediana dos pacientes submetidos à cirurgia foi de 35,4 meses. O tempo médio de sobrevida global dos pacientes com doença metastática e irressecável foi de 14,1 e 9,3 meses, respectivamente (Jesus V, Coimbra F. Journal of Surgical Oncology 2019). 

Dentre os pontos críticos para a ressecção pancreática, as equipes de cirurgia tiveram que evoluir bastante nas últimas décadas através do entendimento muito mais detalhado da anatomia e fisiologia da drenagem venosa e arterial peri-pancreática, do avanço significativo dos exames de imagem com detalhamento muito maior de estruturas e possibilidades de reconstrução multiplanares, e da produção de conhecimento que permitiu avaliar resultados das grande séries de ressecção vascular e seleção de pacientes para ressecção venosa a até mesmo arterial, em casos super selecionados, para o câncer de pâncreas. Destaco alguns conceitos importantes sacados das evidências publicadas nas últimas décadas.

O Grupo de Heildelberg, na Alemanha, demonstrou uma correlação direta entre o "novo" status de margens após a cirurgia com a sobrevida. R0: n=112; 41.6 sobrevida média; 37.7% sobrevida em 5 anos, R1 <1mm: n=123; 27.5 de sobrevida média; 30.1% sobrevida em 5 anos. R1: n=326; 23.4 de sobrevida média; 20.3% sobrevida em 5 anos. (Strobel et al., Ann Surg 2017).

Em 2008, na Annals of Surgery, Yekebas et al, de Hamburgo, Alemanha, demonstrou que morbidade e mortalidade foram estatisticamente semelhantes em pacientes com e sem ressecção vascular. Assim como quando comparados os grupos que no exame patológico final confirmaram ou não a invasão, não houve diferença, sugerindo que na maior parte dos casos a invasão vascular deve ser considerada mais como um fator anatômico, e não biológico de sobrevida. Além disso, claramente, na maioria das metanálises e revisões, a ressecção vascular realizada, não se estabelece como fator preditivo de sobrevida de forma significativa (Chua T, J Gastrointestinal Surg, 2010). A extensão da ressecção vascular, porém, parece ter um papel prognóstico, provavelmente por representar um maior estadiamento tumoral. 

Alguns pontos mais importantes da técnica e tática cirúrgica foram apresentados e demonstrada sua aplicabilidade em casos reais no Brasil, como por exemplo a necessidade de uma cuidadosa dissecção retroperitoneal sobre a artéria mesentérica, onde observamos o maior risco de margens R1; a possibilidade de secção de um dos primeiros ramos venosos jejunais e ou ileal, ou a reconstrução de ambos quando há invasão tumoral neste nível; os vários tipos de reconstrução tumoral, dando-se preferência, sempre que possível, para as reconstruções primárias com anastomoses termino-terminais; como tratar os casos em que há invasão direta da confluência venosa espleno-porto-mesentérica e a necessidade ou não de re-anastomosar a veia esplênica, evitando-se assim hipertensão venosa esquerda, que traria o risco de hemorragia tardia em 10% dos casos, quando a veia mesentérica inferior não é preservada; e a ressecção arterial combinada. 

Quanto a seleção dos pacientes, foi discutido a necessidade de sempre que possível oferecer a neoadjuvância com esquemas modernos para os pacientes que tolerem a ressecção estendida com a quimioterapia, onde se observa a não progressão ou redução tumoral, queda do marcador tumoral e a “prova do tempo" para um paciente com elevado risco de recidiva.

Em uma de nossas publicações (Torres S, Coimbra F et al no Journal of Surgical Oncology), observamos os principais fatores relacionados a morbi-mortalidade cirúrgica nestes pacientes, sendo o ASA 3, idade superior a 70 anos e a presença de comorbidades considerados com cautela para a ressecção vascular estendida. 

Em conclusão, os avanços recentes no tratamento sistêmico e na técnica cirúrgica, inclusive laparoscópica e robótica, trouxeram ganhos de sobrevida e qualidade de vida aos pacientes, mas ainda há bastante para caminharmos neste tema.  

Nesta mesma sessão também participaram Oliver Strobel (Austria), Sanjay Govil (India), Peter Allen (EUA) e Guiseppe K Fusai (Reino Unido), Isabella Frigerio (Itália) e Mark Callery (EUA). 

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