O cirurgião oncologista de cabeça e pescoço, Luiz Paulo Kowalski, nome de referência na especialidade, sabe que o estigma da mutilação deixa marcas bem mais profundas que as cicatrizes físicas. Com mais de 280 publicações internacionais listadas no PubMed e pacientes ilustres, como o ex-presidente Lula, ele testemunhou o advento de um novo paradigma na cirurgia oncológica, numa mudança que começou no final dos anos 80, quando a introdução de novos métodos de reconstrução permitiu melhorar os resultados cosméticos.
Agora, a cirurgia minimamente invasiva e, mais recentemente, a robótica permitem reconstruções bastante complexas, com benefícios claros para a reabilitação estética e funcional dos pacientes. “Hoje nós praticamente não fazemos laringectomias parciais abertas, porque a preferência é fazer por via endoscópica, utilizando laser de CO2, sem excisão cervical, sem traqueostomia e mantendo a radicalidade oncológica”, ilustra o oncocirurgião.
Nesta entrevista ao jornalista Moura Leite Netto, Luiz Paulo Kowalski traça um panorama dos avanços da especialidade e fala sobre a evolução das técnicas cirúrgicas do câncer de cabeça e pescoço. Sobre os rumos do tratamento, a aposta é, sem dúvida, a terapia personalizada. “O que provavelmente deve acontecer no futuro é que nós vamos mapear o tumor de cada paciente, conhecer todos os genes expressos e desenhar tratamentos específicos”, prevê.
Como o senhor vê os avanços da cirurgia de cabeça e pescoço nas últimas décadas?
A primeira grande mudança foi a introdução de novas técnicas de reconstrução, a partir dos anos 1980. Primeiro, com retalhos miocutâneos, e mais tarde com a grande transformação trazida pelos transplantes microcirúrgicos. Essas técnicas foram aperfeiçoadas ao longo do tempo e permitem reconstruções bastante complexas, que acabaram incorporando outras áreas, como transplantes ósseos integrados e próteses. A cirurgia sem dúvida evoluiu com abordagens mais conservadoras, mas também temos programas de reabilitação mais complexos, com a participação da fonoaudiologia e da fisioterapia.
No centro de tudo isso está a mudança de enfoque. Começamos a mexer na extensão da cirurgia oncológica, sempre tentando manter a radicalidade dessa operação. Tivemos o desenvolvimento de novas técnicas de dissecção cervical, com preservação de estruturas que não estavam envolvidas, o que melhorou muito o resultado funcional e estético. Agora fazemos o esvaziamento em casos selecionados e podemos fazer a pesquisa de linfonodos sentinela seletivamente, evitando o esvaziamento cervical em alguns pacientes.
Houve um grande desenvolvimento na área da cirurgia minimamente invasiva. Hoje praticamente não fazemos laringectomias parciais abertas. Quando temos indicação, quase sempre fazemos por via endoscópica, utilizando laser de CO2, sem excisão cervical, sem traqueostomia e mantendo a radicalidade da cirurgia oncológica. Foi uma grande mudança. O passo seguinte foi usar essas cirurgias minimamente invasivas em tumores selecionados dos seios paranasais, da cavidade nasal, nasofaringe e também da base do crânio. Essa é uma área em franco desenvolvimento, que para os casos elegíveis evita grandes incisões faciais, grandes ressecções que serviam apenas dar acesso aos tumores situados profundamente.
E a cirurgia robótica?
A introdução da robótica é ainda mais recente, e vem sendo particularmente utilizada para tratamento de casos selecionados de tumores de orofaringe. Mas já existem técnicas para tireiodectomia, por exemplo, utilizando esse recurso para evitar as excisões no pescoço em pacientes que seriam submetidos à tireoidectomia com esvaziamento cervical. É um resultado cosmético muito mais satisfatório para os pacientes, o que faz toda a diferença.
Houve uma mudança no perfil do paciente com câncer de cabeça e pescoço?
Até algum tempo atrás o perfil do paciente com câncer de cabeça e pescoço era de um indivíduo mais idoso, que fuma, bebe e muitas vezes tem uma alimentação precária. Hoje em dia, vemos cada vez mais pacientes com um perfil bem diferente. São mulheres jovens, não tabagistas e não etilistas. O HPV também vem emergindo como uma causa importante. Estudos aqui em São Paulo já mostram claramente a tendência de aumento do número de casos de tumores relacionados ao HPV, particularmente tumores da orofaringe, mas também de cavidade oral.
Alterações genéticas, como o TP53, têm correlação com o HPV?
As alterações no TP53 são as mudanças genéticas mais importantes em vários tumores, inclusive nos tumores de cabeça e pescoço. Elas têm, inclusive, importância prognóstica, com diferentes respostas à radioterapia de acordo com a existência ou não dessa mutação. E o HPV está associado. Esses tumores relacionados ao HPV, felizmente, são tumores que respondem melhor ao tratamento com quimioterapia e radioterapia. Estudos recentes mostram também que para o paciente operado, os HPVs positivos têm uma melhor evolução. É um tumor totalmente diferente, e o fato de estar associado a um melhor prognóstico muda muito o raciocínio oncológico. Estávamos sempre atrás de uma arma para tratar os tumores agressivamente. Hoje, com o HPV, nós temos as armas agressivas, sabemos como elas funcionam. A pergunta é: precisamos de tudo isso para esses tumores? Então, os estudos hoje vão em uma direção contrária da tendência histórica. Nós queremos desenvolver métodos otimizados para o tratamento destes tumores, que não sejam tão agressivos. Estamos na fase de desintensificação do tratamento, com estratégias que vão de esquemas quimioterápicos diferentes até o uso de drogas-alvo específicas, radiação em doses menores e até mesmo a cirurgia como parte da estratégia de tratamento.
Dentro do painel molecular de cabeça e pescoço, que outras vias o senhor destacaria?
A via que hoje tem maior implicação prática é o receptor de EGFR, expresso em mais de 90% dos casos de tumores de cabeça e pescoço. Existem drogas-alvo específicas que já vêm sendo utilizadas na prática e cada vez mais estão sendo utilizadas em combinação com a radioterapia ou com outras drogas. A meta é melhorar continuamente o resultado terapêutico e diminuir a toxicidade do tratamento. Os estudos continuam sendo feitos e a ideia é identificar novos alvos moleculares que possam ser empregados no desenvolvimento de novas drogas, menos tóxicas. Mas o que provavelmente deve acontecer no futuro é que nós vamos mapear o tumor de cada paciente, conhecer todos os genes expressos e desenhar tratamentos específicos.
O senhor vislumbra a combinação de terapias-alvo com quimioterapia no câncer de cabeça e pescoço?
Ainda não é uma prática clínica para o câncer de cabeça e pescoço, mas é o que se pensa para o futuro, sim. Hoje, tratamos os pacientes com os melhores esquemas disponíveis para determinada doença. O tratamento ainda não é tão individualizado, mas a expectativa é de que em um futuro próximo isso realmente aconteça.
Essa forte relação do HPV e os tumores de cabeça e pescoço justificaria a vacinação contra HPV também para os meninos?
Os HPVs16 e 18 são os mais frequentemente encontrados em tumores de cabeça e pescoço relacionados ao HPV. Se observarmos que essa população não está sujeita a outros fatores de risco clássicos, a grande suspeita é que o HPV seja suficiente para produzir câncer nestas pessoas. Há campanhas para que a vacinação já aprovada para as meninas seja estendida também para os meninos. Quanto menos o vírus estiver circulando na população, menor será o risco futuro.
E com relação à hereditariedade em cânceres de cabeça e pescoço?
Existem alguns indícios de que os indivíduos com história familiar de câncer têm um risco duas a quatro vezes maior de ter câncer de cabeça e pescoço do que aqueles sem história familiar. Uma série de genes de predisposição foram estudados durante vários anos e se verificou que alguns polimorfismos de ciclina, de SNPS, de NATs e GSTs estão associados a um maior risco desses carcinomas. A interação entre a exposição e a predisposição genética é realmente um fator muito importante para o desenvolvimento do câncer. É possível pensar que alguns indivíduos, mesmo não expostos a grandes quantidades dos agentes de maior risco como tabaco e álcool, possam desenvolver a doença por características genéticas, pela maneira como metabolizam carcinógenos. Pessoas com um perfil genético de maior risco para menores exposições de quantidades ambientais apresentariam um risco muito maior do que aquelas geneticamente mais protegidas. Também existem síndromes genéticas, em que o indivíduo já nasce marcado para ter o tumor. As mais conhecidas são as mutações de RET em carcinoma medular de tireóide. Quem tem a mutação, em 100% das vezes vai desenvolver o câncer ao longo da vida.
A imunologia tem sido muito pesquisada em outras áreas da oncologia. É um caminho a ser considerado também para o câncer de cabeça e pescoço?
Até hoje não temos nenhuma evidência clínica, nenhum tratamento para ser utilizado em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. Mas certamente com os novos conhecimentos da imunologia tumoral, é possível que num futuro próximo nós tenhamos o desenvolvimento de vacinas que poderão ser utilizadas como adjuvantes aos tratamentos tradicionais. Não acho que no curto prazo tenhamos outras vacinas que possam prevenir a ocorrência de câncer de cabeça e pescoço, com exceção do HPV, mas é possível que se utilize esses estimulantes da imunidade após o tratamento convencional, tentando evitar a recorrência.
A ASCO este ano propôs um equilíbrio entre a inovação científica e a qualidade de vida do paciente oncológico. Como equilibrar estes dois aspectos?
Acho que esse é o grande objetivo, aumentar as taxas de cura e diminuir os efeitos do tratamento. A melhora da qualidade de vida vem sendo alcançada ao longo do tempo. Hoje temos melhores possibilidades de reconstrução, uma reabilitação funcional e estética muito melhor. Equipamentos de radioterapia como o IMRT oferecem o mesmo resultado de tratamento com menor dano aos tecidos normais e trazem menos sequelas no longo prazo. Se as drogas fazem diferença no resultado em termos de sobrevida, não podemos deixar de utilizá-las simplesmente porque haverá toxicidade. Assim como eu não posso deixar de operar um paciente quando não existe outra alternativa que ofereça a mesma chance de cura. O foco principal continua sendo melhorar as taxas de sobrevida, mas essa melhora deve vir acompanhada, na medida do possível, de um controle sobre os efeitos colaterais, para garantir qualidade de vida. Acredito que vamos continuar progredindo, seja com melhoras na cirurgia, na radioterapia e em novas drogas que possam oferecer os mesmos resultados, ou resultados até melhores, com toxicidade cada vez menor.
Perfil
Luiz Paulo Kowalski é graduado em medicina pela Universidade Federal do Paraná, com mestrado e doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). É Professor Livre Docente em Oncologia pela FMUSP e Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do A.C.Camargo Cancer Center. É Secretário Geral da International Academy of Oral Oncology.