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AtualizadoSex, 27 Nov 2020 1pm

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Daichii Sankyo

Racionalidade na prática médica

guilherme barcellos bxGuilherme Brauner Barcellos (foto), coordenador do movimento Choosing Wisely Brasil, defende escolhas racionais em saúde para garantir a segurança do paciente e combater a toxicidade financeira no ambiente da assistência.

Gostaria de iniciar perguntando qual é a proposta da Choosing Wisely Brasil? 
A Choosing Wisely Brasil surgiu em 2015 como parte de um movimento internacional iniciado nos Estados Unidos, mais especificamente na American Board of Internal Medicine, a ABIN, cinco anos antes. Então é uma organização recente que surgiu nos Estados Unidos, logo em seguida foi levada ao Canadá por uma das fundadoras, a professora Wendy Levinson, da Universidade de Toronto.  Hoje, essas são as duas experiências mundiais que servem de grande referencial ao movimento Choosing Wisely, com maior acervo de material e a adesão de uma enormidade de sociedades médicas. Depois de Estados Unidos e Canadá essa proposta se espalhou, hoje são mais de 20 países com uma célula do movimento, todos conectados a Choosing Wisely International, concentrada na Universidade de Toronto. Esse movimento não inventou a roda e é importante pontuar isso.  Eu próprio tenho referências, ainda como aluno da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, de nomes como a Professora Lenita Wannmacher, que foi uma bandeira nacional em defesa do uso racional de medicamentos e tecnologias sanitárias. A medicina baseada em evidência nasce com essa proposta, o que significa que não somos pioneiros. Acho que o movimento Choosing Wisely inovou ao trazer algumas características, como a proposta de pedir às sociedades médicas que façam uma reflexão, uma autocrítica sobre suas diretrizes e práticas. Acho que inova também com a proposta de um material feito para pacientes, para que eles também entendam a importância desse uso racional.

Falar em uso racional parece obviedade, mas como equilibrar essa visão com a pressão da inovação?
É uma mudança cultural. Se lideranças de iniciativas como a Choosing Wisely ou a Slow Medicine tiverem a expectativa de uma mudança rápida e consistente, o que nós vamos colher é frustração. Para mudar cultura temos que estar preparados para um trabalho lento, talvez impermeável para alguns grupos por um bom tempo. Essa mudança cultural é sempre desafiadora, não se pode pretender uma grande mudança de uma hora para outra. Temos a exata noção de que esse é um processo gradual, não existe mágica. E não são apenas as lógicas da saúde que enfrentam essa pressão. A sociedade entrou nessa espiral o tempo todo, em tudo na vida. É na telefonia celular, no consumo de tecnologias digitais, para comprar o relógio último tipo. É uma novidade a cada mês e parece que o que ficou para trás já não serve mais.

E como essas lógicas chegam ao ambiente da assistência?
É multifatorial. Um aspecto está na formação médica. Não falo aqui somente da formação do futuro médico dentro das Universidades, mas falo dos mecanismos de educação continuada, os congressos. Em muitas sociedades médicas de especialidades, temas como o uso racional de medicamentos e implicações no risco, na segurança do paciente, não estão no programa científico dos grandes congressos. Você vê salas e salas simultâneas, todas lotadas, são centenas de palestras, mas você não vê espaço para questões como essas, como não vê muitas vezes questões sobre cuidados paliativos. Não estão nos programas dos congressos e não estão nos currículos de formação médica. E assim vamos perpetuando essa cultura médica, que perdeu ainda um outro elemento, o raciocínio probabilístico, que é a base do raciocínio clínico. O que sobra é um raciocínio dicotômico, funciona ou não funciona, e isso é muito simplório. Uma discussão que é carregada de estatística é a discussão do valor. Quanto essa medicação funciona e quanto de ganho essa pessoa vai ter? Isso é valor – e não estou me referindo ao valor financeiro, porque na Choosing Wisely não falamos de custo monetário, mas falamos de custo e valor o tempo todo. É o tempo do paciente, o risco da intervenção, é o potencial custo associado a efeitos tardios. O eletrocardiograma solicitado de maneira não racional, fora de um ambiente de raciocínio clínico, pode levar um cateterismo desnecessário seis meses depois. O médico não se dá conta de que sua decisão hoje pode ter implicações mais tarde, em cadeia. Temos inúmeras intervenções que não trazem risco imediato, mas o dano vai ser lá na frente. Exames diagnósticos sem racionalidade levam a uma cadeia de problemas. É indiscutível a influência que a indústria de soluções diagnósticas, de medicamentos e devices exerce sobre os médicos. Essa influência existe, é bastante prevalente e muda a prática prescricional.

É um processo subjetivo?
Exatamente. Na imensa maioria das vezes isso não acontece de forma consciente. O médico não se dá conta de que está numa relação obscura para defender os interesses de uma indústria em intervenções que muitas vezes põem o paciente em risco. O que realmente nos compromete do ponto de vista sistêmico é um modelo que não escancara essas questões. O médico acha que está no controle da situação, que é ele quem define os limites. Esses limites vão ficando permeáveis e ainda assim ele não enxerga essa influência.  Na sua prática, jamais. Na imensa maioria das vezes esse é um ato inconsciente. Pesquisas feitas com médicos de grupos que fazem guidelines e têm ligações com a indústria mostram isso. Eles acham que aquela recomendação não vai sofrer influência da indústria. O médico que é um speaker e ganha honorários, ele não identifica conflito na sua prática, mas consegue ver o conflito no colega ao lado. Esse comportamento é apontado por várias pesquisas, é um comportamento que se repete. Temos a visão do eu ético, o outro não. O problema está sempre no outro. O resultado disso é indiscutível, basta analisar a literatura, que é muito farta em apontar a altíssima prevalência dessa influência da indústria em quem produz diretriz clínica. 

O que dizer das revisões sistemáticas e reuniões de consenso?
A questão das revisões sistemáticas e meta-análises não é muito diferente. Em tese não deveria sofrer tanta influência, porque é um método. Na prática, a revisão sistemática vem com um grupo que revisa determinado conteúdo e traz interpretações cheias das suas impressões e dos seus vieses. As reuniões de consenso remetem exatamente a isso que falamos, a valorização do opinion leader acima do que diz a evidência. Sou filho de pai e mãe médicos e isso vem de uma cultura que já foi até mais forte no passado, quando a medicina valorizava de uma maneira desproporcional e indevida a opinião médica. Temos enfocado muito esse aspecto na Choosing Wisely, agora motivados pela COVID-19, lembrando que o olho do médico tem seu valor e isso é inequívoco, não se discute. Mas o olho do médico para decidir se uma intervenção é eficaz ou não, isso é coisa de antigamente e tem que ser superada. Veja agora na COVID-19 o enorme problema com a hidroxicloroquina, com a ivermectina.  Uma célebre frase do David Sackett, criador do movimento de Medicina Baseada em Evidência, já destaca o uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível. Isso não significa permissão para propor uma intervenção para todo mundo, só porque é da vontade de um grupo de especialistas que assim decidiu. Opinião de médico tem alto grau de incerteza, por melhor que seja o médico.  Na oncologia, um exemplo clássico é o rastreamento para o câncer de próstata. Sociedades de urologia e vários oncologistas insistem na glamourização do rastreamento do câncer de próstata. É o desconforto em navegar em território de incerteza, mas também é o desconhecimento de raciocínio probabilístico. Qualquer um de nós sabe que você não pode fazer dessa discussão uma panaceia, porque isso na nossa opinião é não ser transparente com o paciente. O rastreio implica risco de infecção, impotência, incontinência urinária e não está provada evidência de benefício. Essas campanhas começam com aquela agenda de meses e cores, com um apelo enorme, enquanto outras questões que são realmente prioridades em saúde não têm o mesmo relevo.

Em que momento na sua formação esse médico começa a se afastar das escolhas racionais em saúde?
Esse aspecto ganhou nova importância em meio à pandemia da COVID-19, diante das inúmeras tentativas de impor intervenções que não funcionam, são fantasias. A imprensa e vários setores da sociedade passaram a questionar a formação médica. Muitos propõem uma ampla reforma das escolas médicas e de seus modelos de formação para fortalecer a medicina baseada em evidência, a racionalidade, a estatística e o raciocínio probabilístico. Esse cenário nos despertou uma reflexão, indicando que vamos avançar bem pouco com a simples mudança curricular. Essa mudança tem que ir muito além do estudante de medicina. Por outro lado, está claro que também precisamos moldar um novo pensamento médico. Fala-se muito na revolução tecnológica, na revolução digital. Na medicina, precisamos de uma revolução cognitiva, esse é o grande desafio. Temos que travar uma verdadeira revolução cognitiva e a partir dela mudar o comportamento médico. Começamos a nos afastar do uso racional quando desde a graduação incorporamos a figura do médico ativo, aquele que ao longo do curso aprende a vender soluções com um NNT ótimo, aquele médico que tem sempre uma saída, sempre um tratamento. Essa intervenção se mostra benéfica nos estudos clínicos e ela vai te ajudar. Mas essa terapia não existe, porque esse é um raciocínio probabilístico, portanto não vai funcionar sempre. Mas o médico ativo tem que ter sempre uma conduta à mão, do contrário se vê como negligente.

E para um futuro próximo, essa revolução cognitiva deve ser ainda mais necessária?
Com certeza. A inovação é uma característica tão incorporada aos tempos atuais que deve estar cada vez mais presente.  Diante de todas essas questões sobre as quais falamos e que estão ligadas ao raciocínio médico, só mesmo uma revolução cognitiva para nos ajudar. Até pouco tempo atrás essa discussão era restrita aos fármacos. Hoje, ela está em tudo, está no apple watch para medir arritmia, está nos apps tentando moldar comportamentos saudáveis, em exames diagnósticos. Uma intervenção em oncologia com um NNT de 10, que é um NNT fantástico, significa que eu vou tratar 10 pessoas para salvar uma vida. Você continua não salvando as outras 9 e o problema é que a gente não reconhece essa incerteza no discurso. Claro que existe aquele paciente que não quer saber de conversa e para isso não tem fórmula. É um paciente que não quer notícia ruim e temos que saber respeitar. Mas essa é uma parcela pequena, não podemos partir do princípio de que o paciente não quer ouvir. Em uma relação médico-paciente sólida a transparência precisa ser um valor, mas isso pressupõe conversa. Aí entramos em outro debate, porque o nosso modelo não remunera essa conversa, remunera o procedimento. O médico acaba se moldando para isso. O modelo de remuneração no Brasil ainda é predominantemente o fee for service. Tivemos algumas tentativas tímidas e pouco duradouras de instituir outras formas de remuneração, mas o fee for service se consolidou e é um vetor magnífico para essa corrida por procedimentos que está aí. Você vai pensar na contramão de algo que está favorecendo o seu modelo de negócios?  Isso está na saúde privada e cria uma cultura que entra também na saúde pública.  No Brasil ainda vivemos outra questão muito complicada, que é o papel de cada médico no sistema. O País tem pouco claro o que se espera de um oncologista no modelo de assistência. Temos uma falta de clareza ainda maior quando está em perspectiva o próprio modelo de saúde. Não dá para mudar Ministro da Saúde como se muda de roupa, assim como não dá para ter no mesmo time vozes discordantes, um valoriza a estratégia de Saúde da Família, o outro nem quer saber de Atenção Básica. Não temos uma definição clara sobre o modelo de assistência, assim como não temos clareza do papel do especialista focal na cadeia de cuidados. Em sistemas que são moldados com um generalista como gatekeeper, o uso racional funciona melhor. Não quero dizer que o generalista é melhor que o subespecialista ou o especialista focal, que o médico da família é melhor que o oncologista. Não é isso.  O que está evidente é que não existe no sistema de saúde brasileiro uma organização claramente definida e isso leva ao viés cognitivo. O oncologista vê tanto caso complexo, é natural que o pêndulo dele se jogue mais para a agressividade. 

As faculdades de medicina estão sensíveis a isso?
Absolutamente não. Basta ver a abertura indiscriminada de escolas privadas de medicina nos últimos anos. Só falta abrir curso em cima de posto de gasolina, em cidade que nem hospital tem. Essa situação está mudando a formação médica – e ainda para pior.

Perfil: Guilherme Brauner Barcellos é médico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Especialista em Medicina Interna e Medicina Intensiva. Atualmente coordena o movimento Choosing Wisely Brasil, é um dos coordenadores da International Hospitalists Section/Society of Hospital Medicine, e médico executivo do programa de Gestão da Qualidade e da Informação em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

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