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AtualizadoQua, 02 Dez 2020 8pm

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Daichii Sankyo

Palavra de expert

Buzaid_Portal.jpgAntonio Carlos Buzaid, chefe geral do Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes, fala da paixão pela carreira, do seu interesse por casos difícieis e do desafio humano que marca a rotina da oncologia. O especialista comenta ainda a polêmica do bevacizumabe e analisa os avanços na imunoterapia. "Das terapias sistêmicas, a imunoterapia é a que tem o maior potencial de erradicação da doença", afirma.

Onconews: O senhor é um dos oncologistas mais admirados do país e a opção por estar na linha de frente no tratamento do melanoma já denuncia a preferência por casos difíceis. Na luta contra o câncer, o senhor diria que é um sujeito bom de briga?
Antonio Carlos Buzaid: Sempre gostei de um caso desafiador. Na residência, quando chegava no pronto-socorro um caso muito difícil, eu já estava ali para atender. Sabe aquele paciente diabético, que está chocado, com pH de 6,9 e tem tudo para morrer? Desde o tempo da residência esses desafios sempre me estimularam e ainda hoje os casos complexos me estimulam. Sempre foi assim, e com quase 57 anos, não vai mudar muito. Eu já entrei na oncologia com essa visão, porque a oncologia era o maior desafio daquele tempo. Quando me formei, em 1982, os pacientes oncológicos no Hospital das Clínicas eram basicamente deixados em um canto para morrer. Não se oferecia quase nenhuma forma de tratamento e isso me incomodava muito. Por outro lado, eu gostava também de cardiologia e desde o quarto ano de medicina eu frequentava o Incor, no serviço de válvula, e também frequentava a UTI do Sírio, onde ficava até meia noite para aprender a manejar pacientes complexos. Até me formar, eu era um “rato” de UTI, basicamente pelo interesse no paciente mais complexo. O desafio é tentar integrar todas as variáveis que ocorrem ao mesmo tempo, como se fosse pilotar um avião em uma tempestade, ao invés de voar simplesmente com o céu azul.

E daí para a oncologia foi um passo?
Eu adorava a oncologia, mas em 1982 não existia de fato a disciplina de oncologia no Hospital das Clínicas. Percebi que ficar no Brasil não seria o melhor caminho. Resolvi fazer o exame para o fellowship nos Estados Unidos, ainda hoje um exame bastante duro, com taxa de aprovação da ordem de 20% ao ano. Naquele tempo, nem existia prova em São Paulo, tinha que ir ao Rio de Janeiro e era um exame de mil perguntas por dia, dois dias seguidos, cada questão com tempo cronometrado. Quando expirava o tempo, retiravam a prova. Você não podia ter mais de 30, 40 segundos por questão. Era um exame muito rigoroso e hoje a régua é mais alta ainda, porque além da cadeira básica e da parte clínica, a avaliação incorporou uma terceira etapa. Agora, existe a simulação de uma consulta, o que acho positivo, porque levanta ainda mais a barra para médicos que querem estudar nos Estados Unidos. Obviamente, os que treinaram fora fizeram um grande esforço e se destacaram. Fui em 85, depois de concluir minha residência de clínica médica no HC, acabei meu fellowship em 1988.
 
O senhor acompanha a mudança, desde um tempo de recursos terapêuticos limitados, até o cenário hoje, com esse enorme entusiasmo em torno da imunoterapia. É mesmo um novo paradigma?
Na ASCO, a professora Suzanne Topalian situou a imunoterapia como a quarta vertente. Entendo que a imunoterapia é sim a quarta vertente, mas a terapia alvo é a quinta e temos ainda a hormonioterapia, além dos pilares básicos de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Evidentemente, a imunoterapia vive um momento particular e grandes contribuições vieram da professora Suzanne, porque ela acreditou na via PD-L1, PD-1. Das terapias sistêmicas, a imunoterapia é a que tem o maior potencial de erradicação da doença. A gente sabe disso desde a interleucina 2. O primeiro paper de interleucina 2 foi publicado no New England, em 1985. Por sorte, no estado do Arizona, onde eu treinei, a imunoterapia era uma área de grande foco e já tínhamos protocolos de interleucina 2, em 1985. A imunoterapia continua promissora e toda a oncologia vive esse entusiasmo.

Em termos de indicação, o registro do anti-PD1 veio para melanoma e pulmão. E aqui no Brasil?
Não sabemos o tempo de aprovação no Brasil. Nos Estados Unidos hoje, se você tem um melanoma sem mutações, você dá ipilimumabe e quando o paciente progride, ele recebe agora um anti-PD1 (nivolumabe ou pembrolizumabe). E isto vai mudar em futuro próximo, acredito eu, com ipilimumabe com nivolumabe para a primeira linha. Para câncer de pulmão, nivolumab foi aprovado pela agência americana, tanto para carcinoma de células escamosas, quanto não-escamosas. Hoje, esse é o algoritmo nos Estados Unidos para câncer de pulmão de células não pequenas. Voce não vai mais para docetaxel na segunda linha, porque em ambos os cenários o anti-PD1 aumentou a sobrevida global.

Em melanoma, o estudo apresentado na ASCO mostrou resultado bastante significativo da combinação de ipi com nivo, em termos de resposta e duração de resposta. Qual a sua experiência?
Isso é factual. Nós já temos usado esse esquema mesmo antes da publicação, com experiência bastante favorável. Tratei recentemente um paciente com extensas metástases cerebrais, um melanoma não mutado para BRAF, e de cara indicamos ipi com anti-PD1 para ele. Importamos pembro, para facilitar e ter menor custo, e o paciente teve uma mega resposta. Posso dizer que ele saiu da iminência de morte, porque provavelmente teria mais quatro ou seis semanas de vida. Nós temos hoje dois anti-PD1 no mercado, o nivolumab, da Bristol, e o pembrolizumab, da Merck, ambos aprovados para melanoma, pós falha ao ipi. Agora, a BMS já submeteu, o combo de ipi e novo na primeira linha. Fui recentemente a um advisory board e foi consenso que para um paciente com BRAF selvagem, com grande volume de doença, com ou sem metástase cerebral, ipo + nivo deve ser a primeira linha. Entretanto, vale ressaltar que a taxa de toxicidade de grau 3 foi da ordem de 50%. sso não é banal. Utilizamos o combo em três pacientes até agora, todos precisaram de interrupção e precisaram usar esteróide.

Uma grande dúvida em relação a esses novos imunoterápicos é justamente a duração do tratamento, como é pela sua experiência?
Na linha da imunoterapia, nas combinações de anti-PD1 com anti-CTLA4, muitas perguntas ainda estão sem reposta. O uso deve ser concomitante ou se fosse sequencial daria na mesma? Será que eu posso começar com ipi e quando a doença progredir eu dou o anti-PD1? Seerá esta estratégia igual em termos de sobrevida global em relação ao uso concomitante? Preciso usar anti-PD1 forever, ou por dois anos, dependendo da droga, ou até atingir máxima resposta, aí eu paro? São respostas que só o futuro vai dizer.  Claramente estudos adicionais são necessários para responder estas perguntas.

O senhor esteve pessoalmente envolvido para trazer ao Brasil o acesso expandido para ipilimumab. E agora com nivolumab?
Nós também brigamos pelo acesso expandido para nivo e nosso Centro é o recrutador número um do Brasil. O anti-PD1 isolado tem um perfil de toxicidade muito baixo. O combo não, porque  ipi + nivo têm alta toxicidade. Médicos que têm pouca experiência com ipi podem errar no manejo de toxicidade quando forem usar o combo e devem fazer um curso para manejo de efeitos colaterais.

Diante do ritmo acelerado de mudanças, a gente caminha para uma super segmentação dentro da própria oncologia clínica?
Isso já é um fenômeno natural nos centros grandes. Eu não vejo todas as doenças. Sempre restringi e agora isso é mais e mais necessário. É praticamente impossível você se manter extremamente atualizado em todas as áreas. Os grandes grupos tendem a segmentar e o nosso é um deles. Estou delegando para os experts de determinadas áreas para pessoalmente focar mais em câncer de mama e melanoma. A tendência no mundo é realmente separar por áreas para que o oncologista tenha um conhecimento mais profundo e possa oferecer ao paciente um cuidado mais sólido.

No Lancet de junho, artigo que tem como primeiro autor o oncologista francês, Fabrice André, questiona o bevacizumabe em câncer de mama e sinaliza a disposição do grupo europeu em não mais recomendar o antiangiogênico. Qual a sua visão?
O bevacizumabe inequivocamente aumenta a resposta e o tempo livre de progressão. Não aumenta a sobrevida global no câncer de mama. Se o remédio tivesse um custo baixo, esse artigo teria duas linhas. Com certeza vou usá-lo pelo benefício do tempo livre de progressão e aumento de resposta. Como a droga tem um custo relativamente alto, a polêmica toda reside aí. O bevacizumabe dobra a taxa de resposta quando combinado com paclitaxel semanal. Ela vai de 25 para quase 50 e dobra o tempo livre de progressão, de 6 para 12. Não aumenta a sobrevida global, mas aumentar a sobrevida global em câncer de mama é muito, muito difícil, porque terapias subsequentes impactam a evolução da doença. Essa polêmica toda ocorre somente porque a droga ainda tem um custo elevado.

Mas outros agentes com um custo tão elevado, ou até superior, não ficam no alvo de tanta polêmica, como parece haver em torno do bevacizumabe em câncer de mama?
Bevacizumab foi retirado dos Estados Unidos com a objeção de muitos experts. Eu acho uma ótima droga quando preciso de resposta. Duplica o tempo livre de doença e isso significa manter o paciente sem a má notícia que o câncer está progredindo. A pior coisa é chegar na consulta e falar: ‘ infelizmente, os exames não vieram bons’. Não é uma frase que sai mildly. Somos obrigados a dizer quando não tem outra opção, mas ela não sai suavemente e não é recebida suavemente. Eu discordo do Fabrice. Alguns grupos americanos ainda usam o bevacizumabe, mesmo a despeito de não estar mais em bula.

O senhor falou há pouco como é difícil dar ao paciente a notícia da progressão do câncer. Hoje se fala muito em burn out na oncologia. Como é a sua visão pessoal?
O burn out é um fenômeno natural na oncologia, ele existe e vai sempre existir. A menos que o médico fique distante e mantenha uma frieza muito grande para se proteger, ele vai ter um certo grau de burn out. É um termo que faz sentido, porque é como chegar perto do fogo. Quanto mais distante do fogo você fica, realmente menos burn out você vai ter, quanto mais perto, mais envolvido com o cuidado dos pacientes, mais você vai sentir. Não tem como ser diferente. Eu perdi uma moça recentemente, com 32 anos. Ela estava com um tumor comprimindo a traquéia e os brônquios fontes bilateralmente, não conseguia responder mais a nenhum tratamento. Todos os remédios do mundo foram usados, sem restrição. Eu entrei no quarto, eram sete da noite, ela gasping for air, eu cheguei para a mãe e disse, ‘nós não temos opção, vamos ter que sedá-la’. E ela ainda com a cabeça ótima, totalmente acordada. Sentei ao lado dela, obviamente não disse que ia sedá-la, a própria mãe falou ‘pelo amor de Deus, não fala uma coisa dessas, doutor’. Eu não vou falar, vou dizer que vou dar um remédio para deixar a respiração melhor e ela ficar mais tranquila. Ela pega um pedaço de papel e escreve com grande dificuldade: ‘estou no fim?’ Isso é duro e não tem como não ser duro. Tive que sedá-la. Nesta hora, você não tem opção. A menina estava morrendo, num grau de sofrimento imenso, com uma sufocação produzida pela doença. Lógico que isso esgota. Era uma mulher jovem, com um filho pequeno, um cenário extremamente triste. Isso mostra que a oncologia é dura. Quando você não tem bala e o bandido está lá, a sensação é de impotência total. Temos um inimigo formidável, que é o câncer, e nós não somos ainda espertos o suficiente para acabar com ele com frequência.
 

Agora, para encerrar, que take home message fica para o oncologista brasileiro, em especial para o jovem oncologista?
Fazer genuinamente o seu melhor é uma obrigação técnica,fazer isso com amor e carinho e dedicação é um grande passo para o sucesso. Recentemente, falei a residentes de oncologia sobre carreira e na minha apresentação lembrei de uma forma bem-humorada que todo mundo começa de baixo e trouxe dicas sobre ambição. O que é ambição? É um anseio veemente de alcançar determinado objetivo, de obter sucesso. A ambição saudável é bem vinda, mas ela nunca pode erodir os valores para ser alcançada. Esse é um ponto fundamental. E tem que ter dedicação. A minha prática é acordar às cinco horas da manhã todos os dias, inclusive aos sábados e domingos, além de estudar pelo menos 10 horas no final de semana. Outro clássico são as três frases que me impulsionam no dia a dia: detesto competir, adoro criar o padrão-ouro e vejo obstáculos como trampolins. Na receita de uma carreira de sucesso, também lembro que abacaxi é minha fruta predileta e sempre gosto de pontuar que perguntaram ao Kennedy sobre o segredo do sucesso e ele respondeu: ‘Do sucesso não posso dizer, mas do insucesso, é tentar agradar a todos”. Finalmente, acho que o grande segredo de ser bem-sucedido na vida vem de um ditado árabe: ‘primeiro, escolha as pessoas; depois, o caminho”.
 
Perfil: Antonio Carlos Buzaid é médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), fez residência de Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP e concluiu o Fellowshipem Hematologia e Oncologia na Universidade do Arizona. A seguir atuou como oncologista no Yale Cancer Center, onde foi Diretor da Unidade de Melanoma e Co-diretor da Unidade de Câncer de Pulmão por 4 anos. Logo após trabalhou no Departamento de Melanoma e Sarcoma do MD Anderson Cancer Center, onde permaneceu por cinco anos, de 1992 a 1998. Nesta instituição foi Diretor Médico do Centro de Melanoma e Câncer de Pele. No retorno ao Brasil, em 1998, conjuntamente com o Dr. Raul Cutait, concebeu e dirigiu o Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, que deixou em 2011 para chefiar o Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (COAEM), da Beneficência Portuguesa de São Paulo.


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