15122018Sáb
AtualizadoQui, 13 Dez 2018 4pm

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Manejo do câncer de próstata agressivo

Dzik NET OKEstudo publicado no JAMA Oncology investigou se o tratamento do câncer de próstata Gleason de 9-10 com prostatectomia radical, radioterapia externa adjuvante (EBRT) e terapia de privação androgênica (denominado MaxRP) ou radioterapia, braquiterapia e terapia de privação androgênica (denominado MaxRT) estão associados à diferenças no risco de mortalidade específica por câncer de próstata (PCSM) e ao risco de mortalidade por todas as causas (ACM). Carlos Dzik (foto), oncologista clínico do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, comenta o trabalho.

Participaram do estudo 639 homens com câncer de próstata T1-4, N0M0 e escore de Gleason 9-10, e mediana de idade de 65,83 anos (6,52). Entre 6 de fevereiro de 1992 e 26 de abril de 2013, um total de 80 homens foram consecutivamente tratados com radioterapia externa (EBRT), braquiterapia e terapia de privação androgênica (denominada MaxRT) no Chicago Prostate Cancer Center, e 559 homens foram tratados com prostatectomia radical e dissecção pélvica linfonodal no Martini-Klinik Prostate Cancer Center. O acompanhamento se iniciou no dia da radioterapia ou cirurgia da próstata e foi concluído dia 27 de outubro de 2017.

Entre os 559 homens tratados com prostatectomia radical e dissecção de linfonodos pélvicos, 88 (15,7%) receberam EBRT adjuvante, 49 (8,8%) receberam terapia de privação androgênica (ADT) e 50 (8,9%) receberam ambos.

Resultados

Após seguimento mediano de 5,51 anos (intervalo interquartil, 2,19 - 6,95 anos), entre 80 homens tratados com MaxRT; e 4,78 anos (intervalo interquartil 4,01 - 6,05 anos) entre 559 homens tratados com prostatectomia radical, 161 homens foram a óbito; desses, 106 (65,8%) morreram de câncer de próstata.

Não houve diferença significativa no risco de mortalidade específica por câncer de próstata (PCSM; hazard ratio ajustado, 1,33; 95% CI, 0,49-3,64; P = 0,58) e mortalidade por todas as causas (ACM; hazard ratio ajustado, 0,80; 95% IC, 0,36-1,81; P = .60) quando se compara os homens submetidos a MaxRP vs MaxRT, com índices de plausibilidade para equivalência de 76,75% para o endpoint do risco de PCSM e 77,97% para o desfecho do risco de ACM. Os índices de plausibilidade para todas as outras comparações de tratamento foram inferiores a 63%.

Os resultados sugerem que é plausível que o tratamento com MaxRP ou MaxRT para homens com câncer de próstata biópsia de Gleason com 9-10 possa levar a riscos de PCSM e ACM equivalentes.

"Em muitos casos, quando o câncer recorre, a radioterapia e a terapia hormonal são recomendadas, e nossas descobertas indicam que os melhores resultados de sobrevida podem ser alcançados através da implementação dessas terapias logo após a cirurgia, sem esperar o câncer recorrer", disse Anthony Victor D'Amico, chefe de Radio-Oncologia Geniturinária no Brigham and Women's Hospital.

Segundo D'Amico, os médicos evitam o uso de radioterapia e terapia hormonal após a cirurgia para homens com câncer de próstata Gleason 9 ou 10, em grande parte, devido à preocupação com o overtreatment. "No entanto, o tratamento excessivo nesta população com câncer de próstata agressivo e avançado é muito improvável, uma vez que a doença irá recorrer em pelo menos 80% desses homens em até cinco anos após a cirurgia, e eles irão receber radioterapia e/ou terapia hormonal", disse.

Os pesquisadores observam que é necessário um estudo adicional para determinar se o tratamento com baixa radioterapia de baixa dose e terapia hormonal no pós-operatório antes da recidiva do câncer pode produzir a baixa taxa de morte por câncer de próstata observada no estudo.


Hipótese interessante, mas sem mudança na prática clínica

Por Carlos Dzik

Este é um artigo de uma importante questão que todos enfrentamos no tratamento do câncer de próstata localizado e de alto risco, e que diz respeito ao impacto do valor do Score de Gleason no sucesso ou fracasso do tratamento. Alguns pontos importantes precisam ser destacados.

Trata-se de mais um estudo retrospectivo a partir de informação extraída de banco de dados institucional, que compara uma casuística mais ou menos homogênea de 80 pacientes tratados com radioterapia em associação com terapia de deprivação androgênica (TDA), designada por MaxRT, em uma instituição americana, com uma casuística de uma instituição alemã onde 559 pacientes foram tratados com prostatectomia radical seguido de tratamentos adjuvantes diversos envolvendo TDA e radioterapia adjuvantes.

Os pacientes foram separados como Grupo de prostatectomia radical (PR), PR seguido de radioterapia adjuvante, PR seguido de TDA adjuvante e PR seguido de radioterapia+TDA designado como MaxPR. Nada controlado e bastante heterogêneo no grupo operado.

Além disso, o estudo trata basicamente de Gleason 9, embora tentasse agrupar Gleason 9 e 10 (apenas 8 pacientes com Gleason 10 - 1,2% da população geral estudada).

Os autores tentam fazer uma comparação de desfechos de sobrevida câncer específica e sobrevida global, com interesse em comparar um grupo heterogêneo cirúrgico com um grupo relativamente homogêneo de radioterapia em combinação com TDA (esquema preferencial do sênior author Dr. Anthony D’Amico).

Os resultados ressaltados pelos autores são:

No cálculo de Sobrevida Câncer Específica:

a-MaxRT superior a PR com p=0.002

b-MaxRT superior a PR com TDA adjuvante, com p<0.001

c-MaxRT equivalente a PR com RT adjuvante, com p=0.41

d-MaxRT equivalente a MaxPR, com p=0.29


No cálculo de Sobrevida Global por qualquer causa:

a-MaxRT superior a PR com p=0.09

b-MaxRT superior a PR com TDA adjuvante, com p=0,003

c-MaxRT equivalente a PR com RT adjuvante, com p=0,52

d-MaxRT equivalente a MaxPR, com p=0.95

O ponto principal de análise centra na equivalência de que pacientes com Grau de Gleason 9 tem resultados equivalentes ao serem tratados, seja com MaxRT ou MaxRP. Entendemos que esta análise levanta uma hipótese interessante. Se isto for verdade, um argumento que favorece tratar estes pacientes com MaxRT é que este pouparia os pacientes de serem operados, na medida em que apenas irradiar com castração seria suficiente. Ou seja, seriam 2 modalidades de tratamento equivalentes a 3 modalidades.

Outro aspecto importante é mais uma vez a hipótese de que estes pacientes devem receber tratamento local complementar com radioterapia, se olharmos o maior risco de progressão local para o grupo tratado com PR sem radioterapia adjuvante. Contudo, este estudo é muito limitado pela natureza retrospectiva da análise e pelo número pequeno de pacientes submetidos à MaxRT. Seria necessária a realização, aliás sugerida pelos autores, de um estudo prospectivo e randomizado para justamente resolver estas questões.

Isso muda alguma coisa na prática?

Provavelmente não, sobretudo em uma época de maior competência cirúrgica aliado à cirurgia robótica e ao emprego da linfadenectomia extendida nestes casos, ainda que não validada por nenhum estudo prospectivo e randomizado. As condutas nos centros brasileiros especializados em tratamento de câncer de próstata ainda terão a tendência de levar estes pacientes para cirurgia radical robótica associada ou não ao tratamento radioterápico adjuvante, sobretudo centros que poderão fazer estadiamento pré-operatório com PET CT Scan com Gálio-PSMA, o que lhes dará mais certeza de se tratar de doença localizada. 

Nestes centros, os pacientes a serem tratados com radioterapia com TDA sem PR serão provavelmente os mais idosos ou aqueles com presença de linfonodo positivo pélvico pelo PET. Já no serviço público, onde temos um número maior de pacientes com doença localmente avançada, a opção de MaxRT seria mais interessante, poupando os centros cirúrgicos e rotinas de pós-operatório, num ambiente de carência de recursos.

Referência:  Surgery vs Radiotherapy in the Management of Biopsy Gleason Score 9-10 Prostate Cancer and the Risk of Mortality - Derya TilkiMD1,2; Ming-Hui Chen, PhD3; Jing Wu, PhD4; et al - JAMA Oncol. Published online November 15, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.4836

 


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