Consenso da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento de Câncer (EORTC) sugere algoritmos clínicos para integrar métodos de imagem ao ambiente de assistência nas várias etapas do câncer de próstata, com o objetivo de identificar a doença oligometastática. “O artigo discute com profundidade o papel dos diversos métodos de imagem tradicionais e modernos para a avaliação dos possíveis cenários de doença oligometastática, incluindo pacientes não tratados e pacientes com recidiva após diferentes regimes de tratamento", observa o médico radiologista Rubens Chojniak (foto), diretor do Departamento de Imagem do A.C.Camargo Cancer Center.
A doença oligometastática representa uma manifestação clínica e anatômica entre a doença localizada e a polimetastática. No câncer de próstata, assim como em outros tipos de câncer, reconhecer a doença oligometastática possibilita identificar o tratamento mais indicado, permitindo terapias focais para lesões limitadas.
Neste estudo de revisão da EORTC foram avaliados os métodos de imagem utilizados para identificar o câncer de próstata metastático no primeiro diagnóstico, na recorrência bioquímica ou no estágio resistente à castração. “Métodos de imagem padrão têm precisão diagnóstica insuficiente para diagnosticar de forma confiável a doença oligometastática”, dizem os autores. “Métodos de imagem modernos que usam PET-CT com radiotraçadores específicos para tumores (colina ou antígeno da membrana específica da próstata), e cada vez mais a ressonância magnética de corpo inteiro com imagens ponderadas por difusão, permitem maior acurácia na identificação de metástases”, destacam.
No entanto, as evidências ainda são tímidas. Apenas um estudo de fase 2 demonstrou que as terapias focais retardam o início da terapia de privação androgênica (ADT) em pacientes com recorrência bioquímica. “Demonstrar a eficácia das terapias focais, direcionadas por metástases, depende de um diagnóstico definitivo de doença oligometastática inicial”, reforça o Consenso da EORTC, sublinhando a importância de métodos de imagem em estudos que avaliam o percurso do tratamento do câncer de próstata, seja no diagnóstico de novo, na recidiva bioquímica ou na definição de doença resistente à castração.
Na Conferência de Consenso de câncer de próstata avançado (APCCC), realizada em 2017, a doença oligometastática foi definida como a presença de três ou menos ossos comprometidos ou metástases linfonodais. “É uma definição anatômica que reforça o papel da técnica de imagem usada para definir as lesões”, analisa a recomendação.
Métodos
Para câncer de próstata, os métodos de imagem padrão são o tecnécio, cintilografia óssea com ácido medrônico (μmTc-MDP) para detectar metástases ósseas e TC ou RM morfológica toracoabdomino-pélvicas com contraste para identificação de linfonodos malignos e lesões viscerais. No entanto, embora recomendados na maior parte dos guidelines, a revisão da EORTC considera que esses métodos de imagem têm baixa acurácia diagnóstica, subestimando o número de depósitos metastáticos.
Para homens assintomáticos, a recomendação prevê uma varredura óssea (bone scan) e uma tomografia computadorizada quando o PSA atingir 2 ng / mL. Se o resultado da varredura for negativo, o exame deve ser repetido quando o PSA atingir 5 ng/mL e novamente após cada duplicação do PSA.
Em pacientes sintomáticos, o Consenso propõe a avaliação por modernos métodos de imagem, independentemente da concentração de PSA. Neste Consenso, 76% dos
membros do painel votaram para PSMA como traçador, 10% votaram para fluciclovina, 6% pela colina e 4% para qualquer um dos três. “Os modernos métodos de imagem podem ser usados para confirmar a doença oligometastática e estudar o benefício de terapias focais
"Os conceitos relacionados ao rastreamento, diagnóstico e tratamento do câncer de próstata têm se modificado rapidamente nos últimos anos. Um desses conceitos é o reconhecimento da doença oligometastática como uma entidade clínico-anatômica que poderia se beneficiar de terapias focais”, explica Chojniak.
O especialista destaca ainda os diversos avanços na aplicação de modernas técnicas de imagem para estudo da doença local e sistêmica no câncer de próstata, como as técnicas de Ressonância Magnética Multiparamétrica, de Corpo Inteiro e as técnicas de PET-CT utilizando diferentes radio-fármacos. “Desta forma, o entendimento das qualidades e limitações dos métodos de imagem atualmente disponíveis e a discussão dos melhores algoritmos para a investigação de doença metastática são fundamentais para a própria definição de doença oligometastática e para a para a melhor seleção dos pacientes com potencial benefício para tratamentos focais”, avalia.
Referências: Lecouvet, F. E., Oprea-Lager, D. E., Liu, Y., Ost, P., Bidaut, L., Collette, L., … deSouza, N. M. (2018). Use of modern imaging methods to facilitate trials of metastasis-directed therapy for oligometastatic disease in prostate cancer: a consensus recommendation from the EORTC Imaging Group. The Lancet Oncology, 19(10), e534–e545. doi:10.1016/s1470-2045(18)30571-0