23092018Dom
AtualizadoDom, 23 Set 2018 2pm

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Imunoterapia no SUS

Pedro di marchi NET OKO Hospital de Amor (Antigo Hospital do Câncer de Barretos) firmou uma parceria com a MSD para disponibilizar a imunoterapia pembrolizumabe (Keytruda®) para pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) com câncer de pulmão e melanoma em estágio avançado tratados na instituição. Inicialmente, o tratamento será disponibilizado para os pacientes que já são atendidos no hospital, mas o objetivo é aumentar gradativamente o acesso à terapia. “Pacientes com alta expressão de PD-L1, com PD-L1 > 50%, são indiscutivelmente os que melhor respondem ao tratamento no câncer de pulmão”, diz o oncologista Pedro De Marche (foto), coordenador do Departamento de Oncologia Clínica - Divisão Câncer de Pulmão/Tórax do Hospital. “Identificamos e selecionamos esses pacientes porque são exatamente os que têm mais chance de responder a essa imunoterapia”, esclarece.

Ele explica que a experiência de Barretos corrobora dados já reportados pelo GBOT, indicando que a expressão de PD-L1 em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) atendidos na instituição é em torno de 17%. “É abaixo do que a gente vê na literatura, praticamente a metade, porque os dados internacionais são de 30%. Não sabemos ainda porque esse número é diferente, mas a nossa casuística aqui do hospital coincide com a do GBOT, os mesmos 17%. Talvez seja uma particularidade da nossa população”, diz.

No tratamento do melanoma, o protocolo de tratamento selecionou pacientes em estádio clínico 4. “Todos os pacientes metastáticos serão tratados com essa imunoterapia, independentemente da expressão de PD-L1”, explica o oncologista.

Combinação em câncer de pulmão

A Anvisa aprovou o uso do pembrolizumabe em combinação com quimioterapia para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estágio avançado ou metastático com base nos resultados do estudo Keynote-1891, apresentado no Congresso da American Association Cancer Research (AACR) e publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine.

O KEYNOTE-189 é um estudo fase 3, randomizado, duplo cego, controlado com placebo, que avaliou o uso de pembrolizumabe (Keytruda) em combinação com quimioterapia (pemetrexede e cisplatina ou carboplatina) em pacientes com câncer de pulmão - do tipo não pequenas células (CPNPC), metastático e não escamoso, independente de expressão do biomarcador PD-L1 nas células do tumor.

Foram avaliados 616 pacientes, randomizados 2:1, para receberem pembrolizumabe (dose fixa de 200 mg a cada três semanas), em combinação com pemetrexede (500 mg/m2) mais cisplatina (75 mg/m2) ou carboplatina AUC 5 uma vez, a cada 3 semanas (Q3W) durante 4 ciclos, seguido de manutenção com pembrolizumabe e pemetrexede versus placebo combinado com quimioterapia (pemetrexede500 mg/m2) mais cisplatina (75 mg/m2) ou carboplatina AUC 5 uma vez, a cada 3 semanas (Q3W), durante 4 ciclos seguido de manutenção com placebo e pemetrexede.

Os pacientes foram acompanhados por uma mediana de 10,5 meses (variação de 0,2-20,4 meses). Os resultados apresentaram aumento de sobrevida global (SG), com redução de 51% no risco de morte no braço de pembrolizumabe (Keytruda), quando comparado com quimioterapia (pemetrexedee cisplatina ou carboplatina) (HR = 0,49 [IC 95%, 0,38-0,64]; p <0,001). No estudo, 69,2% dos pacientes estavam vivos após 12 meses no grupo de tratamento combinado com pembrolizumabe (95% CI, 64,1-73,8%) em comparação com 49,4% ao grupo que utilizou somente quimioterapia como terapia (95% CI, 42,1-56,2%).

O estudo apresentou também melhora significativa na sobrevida livre de progressão com o tratamento combinado, com redução de 48% no risco de progressão ou morte em comparação com quimioterapia (HR = 0,52 [IC 95%, 0,43 -0,64]; p <0,001). A mediana de sobrevida livre de progressão foi de 8,8 meses para o combo (95% CI, 7,6-9,2) em comparação com 4,9 meses para quimioterapia (IC 95%, 4,7-5,5) como terapia única.

Melanoma

O anti PD-1 pembrolizumabe é aprovado pela Anvisa para qualquer fase do tratamento do melanoma avançado. O registro tem como base os resultados do estudo de fase III KEYNOTE-0062, além das análises de dois estudos iniciais (KEYNOTE-0013 e KEYNOTE-0024).

Os resultados do KEYNOTE-006 demonstraram a superioridade de pembrolizumabe na comparação com o anti CTLA-4 ipilimumabe em pacientes com melanoma avançado. O estudo randomizou 834 pacientes em três braços de tratamento (1:1:1) para receber pembrolizumabe na dose de 10 mg/kg (a cada 2 semanas ou a cada 3 semanas) versus quatro ciclos de ipilimumabe (3 mg/kg) a cada 3 semanas.

Entre os pacientes inscritos, 65,8% não tinham recebido tratamento sistêmico prévio, 68,7% tinham status performance ECOG 0 e 65,3% tinham doença estádio M1c; mutações BRAF V600 foram observados em 36,2% dos pacientes, dos quais aproximadamente 50% haviam recebido tratamento anterior com inibidor BRAF; 80,5% dos pacientes avaliados tinham expressão positiva de PD-L1.

De acordo com os dados do KEYNOTE-006, a imunoterapia anti PD-1 foi capaz de prolongar tanto a sobrevida global quanto a sobrevida livre de progressão em pacientes com melanoma avançado, com benefícios em todos os subgrupos e para os dois regimes avaliados.

Após um seguimento com duração média de 22,9 meses, a mediana de sobrevida global não foi atingida no braço tratado com pembro versus 16,0 meses no braço tratado com ipilimumabe. A sobrevida global aos dois anos foi de 55% versus 43%, respectivamente. A sobrevida livre de progressão também favoreceu o braço tratado com pembrolizumabe, com ganho de aproximadamente 30% vs 14% para ipilimumabe. O perfil de segurança foi consistente com o previamente relatado.

Referências

1 - New England Journal of Medicine. Acessado em 01/06/2018. Disponível em: Gandhi L, Rodriguez‑Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy in metastatic non–small-cell lung cancer. N Engl J Med. Apr 2018.

2 - SCHACHTER, J., et al. Pembrolizumab versus ipilimumab for advanced melanoma: final overall survival analysis of KEYNOTE-006. J Clin Oncol, 2016, 34: 9504 

3 - ROBERT, C., et al. Three-year overall survival for patients with advanced melanoma treated with pembrolizumab in KEYNOTE-001. J Clin Oncol, 2016, 34. 

4 - RIBAS, Antoni, et al. Pembrolizumab versus investigator-choice chemotherapy for ipilimumab-refractory melanoma (KEYNOTE-002): a randomised, controlled, phase 2 trialThe Lancet Oncology, 2015, 16.8: 908-918.


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