Abordagem axilar no câncer de mama

cesar cabello bx NET OKOs cirurgiões aceitaram a biópsia do linfonodo sentinela como abordagem axilar em pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama? Estudo de Monica Morrow (foto) et al publicado no JAMA Oncology ouviu a opinião de 376 cirurgiões e mostrou variações substanciais na aceitação da biópsia do linfonodo sentinela, sugerindo potencial overtreatment e a necessidade de educação médica, especialmente entre cirurgiões que realizam baixo volume de cirurgias. Os resultados do estudo são tema da análise do cirurgião César Cabello dos Santos (foto), coordenador da Área de Mastologia do CAISM/Unicamp, em Campinas.

O estudo Z0011 do Grupo de Oncologia do Colégio Americano de Cirurgiões (ACOSOG) demonstrou a segurança da biópsia de linfonodo sentinela em mulheres tratadas com cirurgia conservadora da mama, evidência também corroborada pelos estudos AMAROS e IBCSG 23-01.

Para determinar na prática a aceitação dessas evidências, um survey foi enviado a 488 cirurgiões envolvidos no tratamento de mulheres com câncer de mama em estágio inicial (N = 5080). O estudo foi realizado de 1º de julho de 2013 a 31 de agosto de 2015.

Resultados

Dos 488 cirurgiões convidados a participar, 376 (77,0%) responderam ao survey, com idade média de 53,7 anos (variação, 31-80); 277 (73,7%) do sexo masculino; 142 (37,8%) com 20 ou menos casos de câncer de mama anualmente e 108 (28,7%) com mais de 50 casos de câncer de mama tratados ao ano.

Do total de respondentes, 49% recomendariam dissecção axilar para 1 macrometástase de linfonodo sentinela e 63% recomendariam a dissecção axilar para 2 macrometástases de linfonodo sentinela. Na análise multivariada, a menor propensão à dissecção axilar foi significativamente associada ao tratamento de maior número de casos de câncer de mama (21-50: −0,19; IC 95%, −0,39 a 0,02;> 51: −0,48; IC 95%, −0,71 a −0,24; P < 0,001) e à recomendação de margem mínima para a tumorectomia (1-5 mm: −0,10; IC 95%, −0,43 a 0,22; sem tinta no tumor: −0,53; IC 95%, −0,82 a −0,24; P <0,001), além da participação multidisciplinar (1% -9%: −0,25; IC 95%, −0,55 a 0,05;> 9%: −0,37; IC95%, −0,63 a −0,11; p = 0,02).

Para os autores, esses resultados indicam a necessidade de educação para cirurgiões de mama, especialmente para aqueles que realizam menor volume de cirurgias.

Linfonodectomia axilar total em mulheres com um ou dois linfonodos sentinelas positivos

Por César cabello

Este survey de Mônica Morrow e cols 1. publicado este mês no JAMA Oncol, apresenta vários aspectos relevantes em relação a atitude de uma amostra  representativa de cirurgiões americanos dos condados de Los Angeles e da Georgia, a respeito da necessidade de linfonodectomia axilar total em mulheres com um ou dois linfonodos sentinelas positivos (confrontando com os achados de;  ACOSOG-Z0112 ,  EORTC- AMAROS3 e IBCSG 23-014), bem como da indicação de ampliação de margens após tratamento conservador (confrontando com as recomendações da SSO-ASTRO5).

Em síntese, os achados revelam que na prática clínica, fora dos ensaios cegos e randomizados, (“out-trial”) ainda persiste muita resistência à onda atual de redução de procedimentos mais agressivos desnecessários (“de-escalating”– St Gallens, 2017 6) que acrescentam apenas mais morbidades às pacientes. 376 cirurgiões responderam aos questionários. Eles foram selecionados por terem operado mulheres (n=5080) entre 20 e 79 anos, com câncer de mama estádios O, I e II a partir de um estudo “The Individualized Cancer Care study” de julho de 2013 a agosto de 2015.

Em relação a células isoladas e micrometástases nos linfonodos sentinelas, 87% dos cirurgiões preservariam as axilas, de acordo com os achados do IBCSG 23-014. Porém, 49% e 63% respectivamente, recomendariam esvaziamento axilar para um ou dois linfonodos com macrometástases em mulheres submetidas a tratamento conservador e biópsias de linfonodos sentinelas (BLS). Apenas 37% omitiriam o procedimento, como é recomendado pelo ACOSOG-Z00112.

Em contrapartida, 7,8% dos cirurgiões omitiriam a linfonodectomia total em casos de três ou mais linfonodos sentinelas positivos e 10% omitiriam o mesmo procedimento no caso de macrometastases após mastectomias sem indicação de radioterapia adjuvante. Situações que não são sustentadas pelos estudos ACOSOG-Z00112 EORTC-AMAROS3.

Baseando-se nas respostas, os cirurgiões foram divididos segundo “quartilhes” em baixa, intermediária ou alta propensão para realizar esvaziamento axilar. A baixa  propensão para o esvaziamento axilar associou-se de forma independente (análise multivariada) a maior quantidade de cirurgias por câncer de mama (21-50: −0.19; 95% CI, −0.39 to 0.02; >51: −0.48; 95% CI, −0.71 to −0.24; P < .001), ao critério de margem livre ser não contato do tumor com a tinta (1-5 mm: −0.10; 95% CI, −0.43 to 0.22; no ink on tumor: −0.53; 95% CI, −0.82 to −0.24; P < .001) e maior participação em reuniões multidisciplinares com discussão de casos (1%-9%: −0.25; 95% CI, −0.55 to 0.05; >9%: −0.37; 95% CI, −0.63 to −0.11; P = .02).

Vale a pena destacar que os dados foram coletados antes da última publicação dos dez anos de follow-up do ACOSOG-Z00117, o que poderia modificar a visão mais céticas de alguns. Os dados confirmaram a primeira publicação de 2011 da não inferioridade da preservação da axila em relação ao esvaziamento.

Apesar de ter sido realizado com uma amostragem representativa de duas regiões muito populosas dos EUA, as intenções destacadas nas respostas aos questionários podem não refletir totalmente nas ações realizadas. Esta limitação é inerente a este tipo de desenho de estudo.

Ao mesmo tempo, os achados fortalecem a necessidade de veículos de educação continuada para os cirurgiões, principalmente aos que operam menos casos de câncer e/ou não apresentam oportunidades para discussão em reuniões multidisciplinares. 

Referências:

  1. Morrow M, Jagsi R, McLeod MC, Shumway D, Katz SJ. Surgeon Attitudes Toward the Omission of Axillary Dissection in Early Breast Cancer. JAMA Oncol. Published online July 12, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.1908
  1. Giuliano AE,Hunt KK,Ballman KV,e tal. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011; 305(6):569-575
  1. Donker M, vanTienhoven G,Straver ME,et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014;15(12):1303-1310
  1. Galimberti V,Cole BF, Zurrida S, et al; International Breast Cancer Study Group Trial 23-01 investigators. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14 (4):297-305.

  1. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al ;Society of Surgical Oncology; American Society for Radiation Oncology. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer.  J Clin Oncol. 2014;32(14):1507-1515.

  2. Curigliano G et al., De-escalating and escalating treatments for early-stage breast cancer: the St. Gallen International Expert Consensus Conference on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2017. Aug 1:28(8): 1700-12 . Ann Oncol, 2017

  1. Giuliano AE, Ballman K, Mc CallL, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: long-term follow-up from the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 Randomized Trial. Ann Surg. 2016;264 (3): 413-420