21112018Qua
AtualizadoQua, 21 Nov 2018 12am

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RAZOR: cistectomia radical robótica x aberta

LOGO COBEU NET OKPublicado no Lancet Oncology, o estudo randomizado de fase III RAZOR, aberto, de não inferioridade, comparou a sobrevida livre de progressão em pacientes com câncer de bexiga tratados com cistectomia radical aberta e robótica e mostrou que não houve grandes diferenças nos resultados ou taxas de complicações entre os procedimentos, apesar do considerável aumento nos custos para os sistemas de saúde do método minimamente invasivo. O urologista Marcus Sadi, Coordenador da área de uro-oncologia da EPM-Unifesp e membro do Comitê Brasileiro de Estudos em Uro-Oncologia (COBEU), analisa estudos que comparam as abordagens cirúrgicas.

 

A cistectomia radical é o padrão cirúrgico para o câncer de bexiga invasivo. A cistectomia robótica tem sido proposta para fornecer resultados oncológicos semelhantes com menor morbidade. Realizado em 15 centros médicos nos EUA, o estudo considerou pacientes ≥18 anos com câncer de bexiga T1 – T4, N0 – N1, M0 ou carcinoma refratário in situ comprovado por biópsia.

Os pacientes foram designados centralmente (1:1) através de um sistema baseado na web, randomizados por instituição e estratificados por tipo de desvio urinário, estádio clínico T e performance status ECOG, para receber cistectomia radical assistida por robô ou cistectomia radical aberta com desvio urinário extracorpóreo.

O endpoint primário foi sobrevida livre de progressão em 2 anos, com a não inferioridade estabelecida se o limite inferior do intervalo unidirecional de 97,5% para a diferença de tratamento (cistectomia robótica menos cistectomia aberta) fosse maior que 15 pontos percentuais.

Resultados

Entre 1º de julho de 2011 e 18 de novembro de 2014, 302 participantes (150 no grupo de cistectomia robótica e 152 no grupo de cistectomia aberta) foram incluídos no conjunto de análise por protocolo. A sobrevida livre de progressão em 2 anos foi de 72,3% (95% CI 64-3 a 78,8) no grupo de cistectomia robótica e 71,6% (95% IC 63,6 a 78,0) no grupo de cistectomia aberta (diferença 0,7%, 95% IC - 9 6% a 10,9%; pnon-inferiority=0·001), indicando não-inferioridade da cistectomia robótica.

Eventos adversos ocorreram em 101 (67%) de 150 pacientes no grupo de cistectomia robótica e 105 (69%) de 152 pacientes no grupo de cistectomia aberta. Os eventos adversos mais comuns foram infecção do trato urinário (53 [35%] no grupo de cistectomia robótica vs 39 [26%] no grupo cistectomia aberta) e íleo pós-operatório (33 [22%] no grupo de cistectomia robótica vs 31 [20%] no grupo de cistectomia aberta).

Os autores concluíram que a cistectomia robótica não foi inferior à cistectomia aberta na sobrevida livre de progressão em 2 anos. No entanto, apesar de necessitar de incisões menores, resultar em menos perda de sangue e estadias hospitalares ligeiramente mais curtas, a cirurgia robótica exigiu um tempo maior na mesa de operação, a cirurgia robótica aumenta consideravelmente o custo geral para o sistema de saúde. O sistema robótico utilizado em quase todos os hospitais custa cerca de US$ 2 milhões.

Segundo Dipen J. Parekh, principal autor do estudo, as descobertas apontam para a necessidade de estudos rigorosos de inovações cirúrgicas, como a cirurgia robótica, antes que elas sejam amplamente adotadas. "Só porque algo é novo, não significa necessariamente que seja melhor", disse Parekh, diretor de cirurgia robótica da Universidade de Miami Miller School of Medicine. “Em um momento em que os custos dos cuidados com a saúde estão subindo, nem sempre faz sentido que os hospitais comprem e usem um sistema caro quando sua eficácia em muitos tipos de operações não foi submetida a um exame minucioso. Precisamos tomar decisões baseadas em evidências em vez de decisões baseadas em marketing e, para isso, precisamos de dados como o que produzimos neste estudo”, observou.

“Os resultados mostram que a cirurgia aberta continua a ser uma boa opção, e que a experiência do cirurgião é o que importa em muitos casos", acrescentou. Os autores defendem a realização de futuros ensaios randomizados para avaliar o verdadeiro valor da abordagem cirúrgica robótica em pacientes com outros tipos de câncer.

O estudo foi financiado National Institutes do Health National Cancer Institute e está registrado no ClinicalTrials.gov, NCT01157676.

Referência: Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial- Prof Dipen J Parekh et al - Volume 391, No. 10139, p2525–2536, 23 June 2018 - DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30996-6

Cistectomia aberta vs robótica

Marcus Sadi, Coordenador da área de uro-oncologia da EPM-Unifesp e membro do Comitê Brasileiro de Estudos em Uro-Oncologia (COBEU)

Cistectomia radical aberta (CRA) é considerado o tratamento padrão para câncer de bexiga músculo invasivo. Um estudo recente confirmou que a terapia trimodal preservadora da bexiga oferece resultados oncológicos inferiores à cirurgia radical, além de custar muito mais ao sistema de saúde.1

Entretanto, a CRA é um procedimento complexo, com várias horas de duração, longo período de internação hospitalar e complicações peri e pós-operatórias são comuns. Por isso, é subutilizada no tratamento do câncer da bexiga.2

Mesmo em centros de excelência, com cirurgiões experientes, definido como aqueles que realizam mais de 10-12 cistectomias por ano, estima-se que 30-60% dos pacientes retornam ao hospital em até 90 dias após a alta para tratar de complicações significantes. 3

Cistectomia radical robótica (CRR), iniciada há 15 anos, tem sido proposta como uma alternativa minimamente invasiva para diminuir essas potenciais complicações e ampliar a sua indicação.4

Estudos que comparam as duas abordagens cirúrgicas são difíceis de serem interpretados devido a sua baixa qualidade e perfil retrospectivo.  Isso ocorre por vários motivos:

1) alto custo do procedimento e curva de aprendizado complexa, existindo somente poucos cirurgiões familiarizados com essa cirurgia;

2) técnica de CRR ainda em evolução, ou seja o procedimento não é padronizado nos diversos serviços, ao contrário da técnica cirúrgica da CRA que está estabelecida há décadas;

3) variabilidade no tipo de reconstrução urinária, que usualmente é realizada por uma derivação externa (Bricker) mais simples de ser confeccionada, mas pode ser também uma neobexiga ileal ou colonica, com todas as suas enormes variações técnicas;

4) diferenças de abordagem na confecção da derivação urinária que é realizada na maioria dos estudos de forma aberta, ou seja, com incisão cirúrgica após a retirada da bexiga por via minimamente invasiva (para maior segurança pois as fístulas intestinais e urinárias são a principal causa de morte peri-operatória), mas em algumas séries é feita de forma totalmente intracorpórea.

Somente quatro estudos randomizados que compararam CRA com CRR.5,6,7,8 Todos têm grandes problemas metodológicos e pequeno poder estatístico.  Além disso, temos o estudo RAZOR em questão aqui e o estudo do consórcio internacional em CRR ainda em andamento.

Uma meta-análise desses quatro estudos confirma os resultados publicados pelas dezenas de estudos retrospectivos existentes: de um total de 122 CRA versus 117 CRR destes estudos randomizados, houve menor perda sanguínea e menor percentual de transfusões com a CRR, mas um maior tempo operatório e maior custo com essa abordagem. Todos os demais parâmetros estudados foram similares: resultados anatomopatológicos, respostas oncológicas, tempo de permanência hospitalar, percentual de complicações peri-operatórias e mortalidade global.9

Um estudo abordou o custo associado com ambas às cirurgias. Houve um gasto adicional de US$ 4000 por paciente com o procedimento robótico, estatisticamente significante, mas considerando que o custo total do tratamento destes casos costuma ser superior a US$ 30 mil, mas isso pode não ser um fator tão importante se o método minimamente invasivo se mostrar superior ao convencional.10

O estudo RAZOR11, randomizado, de não inferioridade, comparou a sobrevida livre de progressão de pacientes com câncer de bexiga tratados com CRA ou CRR. Os pacientes foram randomizados 1:1 e o objetivo primário foi sobrevida livre de progressão em 2 anos, que entendo ser adequado, uma vez que na nossa experiência a maioria dos pacientes que recidivam e acabam por falecer da doença o fazem nesse intervalo de tempo. A não inferioridade foi estabelecida se diferença inferior do intervalo unidirecional de 97.5% fosse maior que 15%.

Trezentos e dois (302) pacientes foram incluídos na análise por protocolo: 150 no grupo de CRR e 152 no grupo de CRA. A sobrevida livre de progressão em 2 anos foi de 72.3% (95% CI: 64.3 -78.8) na CRR e 71.6% (95% IC: 63.6 – 78.0) na CRA, demonstrando, portanto, não-inferioridade da robótica na resposta oncológica. Eventos adversos ocorreram em 67% dos pacientes do grupo CRR e 69% no grupo CRA, mostrando que também não houve diferença nas taxas de complicações entre os procedimentos.

Entendo que este estudo não acrescenta muita informação aos dados já conhecidos, mas por ser randomizado, reforça o fato de que parece não existir diferença entre os procedimentos.

A cistectomia robótica, apesar do seu maior custo, poderá se tornar o padrão de tratamento no câncer musculo invasivo da bexiga no futuro; mas, na minha opinião, para isso ocorrer estudos com poder estatístico adequado, precisarão ser realizados e deverão demonstrar que existe pelo menos 3 critérios simultâneos:

  1. a) superioridade da robótica ao promover menor percentual de complicações peri-operatórias devido ao procedimento ser realizado completamente por via intra-corpórea e com técnica padronizada.
  1. b) não inferioridade de resultados funcionais de longo prazo relacionado com a reconstrução urinária, como estenose de ureter, hidronefrose, insuficiência renal, obstrução intestinal tardia ou disfunção erétil e incontinência urinária nos casos de neobexigas.
  1. c) não inferioridade das respostas oncológicas .  

Antes disso, não parece existir nenhum ganho real para os pacientes com essa abordagem cirúrgica a não ser o uso de uma tecnologia já disponível em alguns hospitais e um maior gasto ao sistema de saúde. Nesse nosso momento, o melhor custo-benefício é uma cirurgia convencional com equipe multidisciplinar experiente.

Referências:

1 - https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/articlepdf/2685879/jamasurgery_williams_2018_oi_180031.pdf.

2 - Vukovic N, Dinic L. Enhanced Recovery After Surgery Protocols in Major Urologic Surgery. Front Med (Lausanne). 2018 Apr 9;5:93. doi:10.3389/fmed.2018.00093.

3 - Joice GA, Chappidi MR, Patel HD, Kates M, Sopko NA, Stimson CJ, Pierorazio PM,Bivalacqua TJ. Hospitalization and Readmission Costs after Radical Cystectomy in a Nationally Representative Sample: Does Urinary Reconstruction Matter? BJU Int. 2018 Jun 13. doi: 10.1111/bju.14448.

4 - (Menon M, Hemal AK, Tewari A, et al. Nerve-sparing robotic-assisted radical cystoprostatectomy and urinary diversion. BJU Int 2003;92(3):232–6).

5 - Nix J, Smith A, Kurpad R, et al. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol 2010;57(2):196–201.

6 - Khan MS, Gan C, Ahmed K, et al. A single-centre early phase randomised controlled three-arm trial of open, robotic, and laparoscopic radical cystectomy (CORAL). Eur Urol 2016;69(4):613–21.

7 -Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, et al. Comparing open radical cystectomy and robotassisted laparoscopic radical cystectomy: a randomized clinical trial. Eur Urol 2015;67(6):1042–50. (atualizado: Eur Urol. 2018 May 18. pii: S0302-2838(18)30336 doi: 10.1016/j.eururo.2018.04.030

8 - Parekh DJ, Messer J, Fitzgerald J, et al. Perioperative outcomes and oncologic efficacy from a pilot prospective randomized clinical trial of open versus robotic assisted radical cystectomy. J Urol 2013;189(2):474–9.

9 - Tang J-Q, Zhao Z, Liang Y, et al. Robotic-assistedversus open radical cystectomy in bladder cancer:a meta-analysis of four randomized controlled trails.Int J Med Robot 2017 https://doi.org/10.1002/rcs.1867

10 - Bochner BH, Dalbagni G, Sjoberg DD, et al.Comparing open radical cystectomy and robotassistedlaparoscopic radical cystectomy: a randomizedclinical trial. Eur Urol 2015;67(6):1042–50.

11 - Robot-assisted radical cystectomy versus open radical cystectomy in patients with bladder cancer (RAZOR): an open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30996-6/fulltext DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30996-6 

 


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