O urologista Aluizio Gonçalves da Fonseca (foto), médico do Hospital Ophyr Loyola e professor adjunto da Universidade Estadual do Pará, discute as tendências no tratamento e evolução dos pacientes com linfonodos positivos no câncer de pênis.
*Por Aluizio Gonçalves da Fonseca
O câncer de pênis representa neoplasia maligna rara em países desenvolvidos. Nos países subdesenvolvidos, essa incidência aumenta significativamente. No Brasil representa 3% dos tumores malignos do sexo masculino, sendo 5 vezes mais prevalente nas regiões Norte e Nordeste, em comparação com outras regiões do País. No Hospital Ophyr Loyola, no Pará, observamos grande prevalência da doença, que representa o 2º tumor urológico mais frequente, com prevalência aproximada entre 10 a 20 casos/ano.
O artigo de Joshi et al. é muito oportuno em demonstrar um baixo índice na utilização de tratamentos mais agressivos para a doença, segundo a base de dados nacional de câncer nos Estados Unidos da América (EUA). A análise dos dados demonstra um aumento na utilização da quimioterapia (QT) nos últimos 10 anos, apesar de se observar ainda, uma subutilização desta modalidade de tratamento (52,8%). Os dados também demonstraram que as linfadenectomias (LFDN), foram da mesma forma subutilizadas. Isto talvez reflita o não referenciamento dos casos para centros de excelência no tratamento desses tumores, fato que pode ter impacto negativo na sobrevida dos pacientes, visto que, segundo os dados analisados, a realização de LFDNs aumenta a sobrevida significativamente.
A nossa abordagem nos tumores de pênis localmente avançados (N+M0) defende a conduta agressiva, devido a história natural inexorável e desfavorável da doença, quando não adequadamente tratada. Essa conduta se baseia na realização de LFDNs inguinais bilaterais, seguidas de LFDNs pélvicas, quando indicado, e quimioterapia adjuvante nos pacientes em bom estado clínico.
Após o tratamento da lesão primária, adotamos o seguinte protocolo:
- Linfonodos clinicamente negativos: realizamos LFDNs inguinais superficiais bilaterais, com congelação e, abordagem dos linfonodos inguinais profundos, se N+, em todos os casos T2-T4 (Incluindo T1 com invasão linfovascular positiva);
- Linfonodos clinicamente positivos: realizamos LFDNs inguinais radicais nas regiões inguinais com linfonodos clinicamente suspeitos;
- Linfadenectomia pélvica: em casos com 2 ou mais linfonodos inguinais positivos (pN+), ruptura capsular em linfonodos inguinal positivo (pN+) ou múltiplos linfonodos confluentes e ulcerados;
- Linfonodos confluentes e ulcerados: realizamos QT neoadjuvante e posteriormente LFDNs, quando operáveis.
Por ser neoplasia rara, o câncer de pênis necessita de estudos prospectivos, randomizados e multicêntricos, para avaliar as melhores combinações de tratamento multidisciplinar para a doença. Nesse cenário, deveria haver a colaboração de grandes centros de pesquisa, em favor dos centros menos desenvolvidos, mas onde existe grande prevalência da doença, com o objetivo de obter respostas robustas sobre o tratamento dessa doença.
Autor: *Aluizio Gonçalves da Fonseca é urologista do Hospital Ophyr Loyola, professor adjunto da Universidade Estadual do Pará e professor assistente da Faculdade Metropolitana da Amazônia
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