O manejo de metástases vertebrais é tema do artigo do ortopedista Marcelo Risso (foto), médico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC). O especialista esteve à frente do I Simpósio Sobre Manejo de Metástases Vertebrais (SIMMEV), organizado pelo Instituto de Educação em Ciências da Saúde da instituição.
O encontro reuniu diferentes especialidades envolvidas no cuidado de pacientes com metástases vertebrais, com apresentações de oncologistas, radio-oncologistas e ortopedistas especialistas em coluna, além da participação de neurocirurgiões, radiologistas, médicos nucleares, patologistas, paliativistas e especialistas em dor, que compartilharam experiências e discutiram as evoluções científicas de suas respectivas áreas no tratamento desta patologia.
O aumento da incidência das metástases vertebrais no paciente com câncer foi destacado em diversas apresentações. Entre 30 e 90% dos pacientes com câncer em fase terminal apresentam metástases vertebrais. No geral, os tipos histológicos que originam estas metástases com mais frequência são mama, pulmão e próstata. Dez a 30% dos pacientes com câncer têm como primeira manifestação um sintoma decorrente de uma metástase vertebral. Destes pacientes, aproximadamente 70% têm origem em um adenocarcinoma e 20%, mesmo após estudos de imunohistoquímica, permanecem com sítio primário desconhecido.
Historicamente, as abordagens terapêuticas das metástases vertebrais se baseavam em scores prognósticos, mais especificamente aqueles propostos por Tokuhashi (1990 e 2005) e Tomita (2001). Entretanto, os atuais avanços na oncologia, que vão desde o diagnóstico mais precoce, passando por um rastreamento mais rigoroso e sensível durante o seguimento, e finalmente chegando em melhores tratamentos do câncer que se traduzem em maior sobrevida, fazem com que a decisão terapêutica acerca das metástases vertebrais seja mais complexa do que era cerca de 20 ou 30 anos atrás. Além disso, a oferta terapêutica avançou muito, com melhores drogas, novas técnicas e recursos cirúrgicos, grandes avanços em radioterapia e, finalmente, avanços nas terapias de suporte.
Dentre os pontos bastante discutidos está a melhor acurácia nos exames de imagem no processo diagnóstico, de estadiamento e de acompanhamento das lesões vertebrais secundárias, com destaque para a ressonância magnética como melhor método diagnóstico e avaliação de resposta ao tratamento. Como inovação, vale citar o uso de sequências de contraste dinâmico, que permite avaliar a resposta ao tratamento, mesmo sem a diminuição da massa tumoral, baseando-se em parâmetros semi-quantitativos e quantitativos de perfusão e permeabilidade do tecido, diferenciando tumor necrótico de tumor viável.
No campo da medicina nuclear, destaque para os novos métodos, como por exemplo PSMA no diagnóstico e estadiamento do câncer de próstata.
Um dos pontos mais controversos diz respeito ao diagnóstico da instabilidade vertebral secundária a lesão metastática vertebral. Sabe-se que esta é a principal causa de dor nesses pacientes e, consequentemente, se relaciona à maior morbidade funcional. A progressão da instabilidade pode ocasionar déficit neurológico e comprometer o prognóstico global do paciente. Atualmente, defende-se o uso do score SINS (Spinal Instability Neoplastic Score) como meio de triagem de pacientes com potenciais lesões metastáticas e referenciamento deste paciente para avaliação de profissionais especializados.
As opções terapêuticas nas metástases vertebrais foram discutidas com foco na necessidade de abordagem multidisciplinar. Diante de diversas possibilidades de apresentação clínica da metástase associada às condições clínicas do paciente e sua expectativa prognóstica, a decisão deve ser meticulosamente discutida a fim de evitar as sequelas potenciais da lesão vertebral, mas também considerando a diminuição do impacto do tratamento da metástase no tratamento global do câncer. Desta forma, as novas técnicas de radioterapia são bastantes efetivas para se obter o controle local da doença e no tratamento emergencial de déficits neurológicos ocasionados por compressão de tumores sólidos às estruturas neurais.
A evolução tecnológica para radiocirurgia permite a distribuição de altas doses nos tumores vertebrais, poupando a medula e abrindo espaço para o uso da radioterapia na coluna em tipos histológicos em que anteriormente não se esperaria boa resposta.
Também existe expectativa da aplicação da radioterapia intraoperatória no corpo vertebral, que pode ser realizada através de agulha de cifoplastia (Kypho-IORT), associando-se a estabilização com cimento nas lesões do corpo vertebral. Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas podem ser aplicadas para casos selecionados na realização da descompressão neurológica, estabilização e obtenção de controle local.
Outro ponto muito discutido foi o custo da incorporação das novas tecnologias aos sistemas de saúde público e suplementar, com destaque para a necessidade do uso eficiente dos recursos disponíveis, uma vez que os custos do sistema de saúde das especialidades oncologia e ortopedia somados representam um terço de todo o montante gasto no Brasil.
Como mensagem final, destacou-se a importância da interação entre diferentes especialistas envolvidos no tratamento dos pacientes com metástases vertebrais, com ênfase na evidente necessidade de se incentivar a abordagem interdisciplinar.
Referências:
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