Linei Augusta Brolini Delle Urban (foto), coordenadora do Programa de Certificação de Qualidade em Mamografia, defende a mamografia anual a partir dos 40 anos e explica como garantir a qualidade do exame. "Os médicos têm que participar desse esforço e recomendar as suas pacientes que façam a mamografia em locais comprometidos com a qualidade", afirmou.
Que dado da literatura consagra a importância da mamografia como método de rastreamento?
Na literatura, vários estudos com mais de 500 mil mulheres têm demonstrando que o grupo de mulheres assintomáticas que realiza mamografia tem cerca de 30% menos câncer de mama do que as mulheres que não realizam mamografia, ou seja, a mamografia reduz em 30% a mortalidade por câncer de mama entre as mulheres acima de 50 anos. A grande discussão é a mamografia entre 40 e 49 anos. Todas as sociedades médicas recomendam o rastreamento mamográfico já a partir dos 40 anos. Os trabalhos iniciais demonstravam que a redução do risco de morte era menor nesse grupo, entre 15% a 20%. Mas trabalhos atuais trazem informações muito importantes, que reforçam a importância da mamografia aos 40 anos. Aqui no Brasil e em países em desenvolvimento, estudos já demonstram que a incidência do câncer de mama é maior nessa faixa etária, ao longo da quarta década de vida, o que revela que para a nossa realidade a mamografia assume uma importância ainda maior exatamente nesse grupo de pacientes. Nossos estudos de incidência em Barretos mostram que 30% dos tumores são abaixo de 49 anos. Estudo conduzido em Goiás nos mostra também que cerca de um terço dos tumores de mama ocorrem em pacientes abaixo dos 49 anos. Se nós não rastrearmos essas mulheres, se elas forem deixadas de fora, estamos privando do diagnóstico precoce cerca de um terço das pacientes que desenvolverão câncer no Brasil. É um dado importante e explica porque as sociedades médicas batalham tanto para que seja ampliada a faixa etária para a realização da mamografia como método de rastreamento.
O que caracteriza uma mamografia com qualidade? Quais as recomendações para os profissionais de saúde? É uma técnica operador-dependente?
Uma mamografia de qualidade considera três aspectos. Primeiro, um aparelho em condições adequadas para a realização do exame. Isso inclui uma dose de radiação dentro dos limites preconizados e inclui um aparelho sem ruídos, sem artefatos que possam dificultar a avaliação da imagem. Então, a primeira fase é garantir um aparelho com funcionamento adequado para fazer a mamografia. Parece óbvio, mas nem sempre isso acontece. A segunda fase é a qualidade do exame, ou seja, quando eu vejo a mamografia tem que haver o posicionamento correto da mama, porque de nada adianta um bom equipamento se na hora do exame de mamografia eu não posiciono a mama corretamente e deixo o tumor de fora, por exemplo. Essa é uma fase muito importante. A mama precisa estar uniformemente distribuída e com uma compressão adequada na hora da mamografia. Por fim, a terceira fase é a qualificação médica para analisar o exame. Em síntese, temos que ter um aparelho calibrado, temos que ter um exame com adequado posicionamento e qualidade da imagem, e médicos com formação adequada para a visualização daquele exame. Quando a gente discute, por exemplo, da dose da radiação, temos estudos mostrando que até 30% das clínicas aferidas não cumprem os critérios recomendados e oferecem uma faixa de radiação maior do que nós preconizamos no Colégio Brasileiro de Radiologia. Na parte de posicionamento os problemas continuam. Das clínicas inscritas no programa, quase um terço não é aprovada nos critérios de qualidade. Esse é um dado que preocupa e que tem que ser divulgado. Você imagina então como andam aquelas clínicas que sequer se inscreveram nos programas de treinamento e não despertaram ainda para a importância da qualidade na mamografia. Quando nós começamos o Programa de Qualidade de Mamografia, em 1992, o Ministério da Saúde tinha um levantamento e planejava adquirir mais mamógrafos na tentativa de reduzir a incidência do câncer de mama no Brasil. Isso porque outros países, como Canadá, Europa e Estados Unidos conseguiram tinham conseguido reduzir a mortalidade em 30%. Na época, o Colégio Brasileiro de Radiologia e as sociedades já diziam que o número de mamógrafos era suficiente e apontavam que a maior deficiência era a qualidade dos nossos exames, sem esquecer que as pacientes não conseguiam ter acesso à mamografia. Com isso, foi iniciado este Programa de Qualidade da Mamografia e quase 95% das clínicas brasileiras estavam inscritas. Agora, 20 anos depois, é com muito pesar que vemos que menos de 10% das clínicas de mamografia no Brasil têm selo de qualidade. Piorou bastante. Para mudar esse quadro, médicos e pacientes precisam exigir qualidade.
A população precisa ajudar e exigir as clínicas com selo de qualificação. Os médicos evidentemente têm que participar desse esforço e recomendar as suas pacientes que façam a mamografia em locais comprometidos com a qualidade do exame. A relação das clínicas com selo de qualidade está no site do Colégio Brasileiro de Radiologia. Não basta fazer a mamografia, mas fazer mamografia de qualidade.
O IBGE divulgou um estudo recente mostrando que cerca de 60% das mulheres fizeram mamografia nos últimos dois anos, entre 50 e 59 anos. Foi uma surpresa boa, mas ainda as distinções regionais são visíveis. No Norte e Nordeste, a cobertura mamográfica nos últimos dois anos está abaixo de 50%.
E quem fiscaliza a qualidade da mamografia ou deveria fiscalizar?
No Brasil, a Anvisa fiscaliza os serviços quanto a qualidade técnica do aparelho de mamografia, mas não de forma sistemática em todo o país. Não há fiscalização quanto a qualidade clínica das imagens de mamografia. Quando iniciamos o Programa de Qualidade de Mamografia, o Ministério da Saúde apoiou, mas nunca foi obrigatório. Mais recentemente, uma Portaria de 2013 tornou obrigatória a qualificação de todos os serviços de mamografia, mas isso não está sendo cumprido ainda. Mesmo com a Portaria, o Programa Nacional de Controle de Qualidade da Mamografia conta com adesão de um número muito pequeno de serviços. Acho que essa adesão só vai ocorrer quando tivermos a cobrança do governo e também o apoio da população em busca de serviços de qualidade. Isso tem que estar embutido na prática dos médicos quando solicitam o exame e das mulheres quando vão realizá-lo. Volto a dizer que não basta fazer a mamografia, mas tem que ser uma mamografia de qualidade. Tão grave quanto a falta de acesso ao rastreamento mamográfico é a falsa sensação de ter feito o exame, porque um exame sem qualidade não é ferramenta de diagnóstico precoce.
Quais os sinais radiológicos mais frequentemente encontrados na mamografia e como analisá-los?
No exame de mamografia, estamos procurando as microcalcificações, que podem representar o sinal mais precoce de malignidade, ou nódulos menores que 1 centímetro, que você não palpa clinicamente. Um serviço de detecção precoce tem que ter pelo menos 50% dos tumores abaixo de 1 centímetro. Só vamos conseguir reduzir a mortalidade por câncer de mama quando chegarmos a esse quadro.
Em média, nos países que têm programa de rastreamento mamográfico com qualidade, cerca de 20% dos achados são lesões malignas in situ ou na fase intraductal. Aqui, a média de lesões in situ detectadas fica abaixo de 6%. Observe que nós não estamos realizando diagnóstico na fase inicial, apenas detecção de tumores avançados. Estudos demonstram que no Brasil cerca de 60 a 70% dos casos são tumores avançados. Isso não causa redução da mortalidade.
Outro problema que enfrentamos para o diagnostico precoce é a falta conscientização das mulheres em realizar a mamografia quanto não tem nenhum sintoma. Das 60% que realizaram mamografia, quantas fizeram o exame assintomáticas? Ainda hoje no nosso Brasil existe resistência, muita desinformação e muito desconhecimento em torno da mamografia. Continuamos recomendando pelo Colégio Brasileiro de Radiologia a mamografia anual aos 40 anos, mas essa cultura infelizmente não está sedimentada no Brasil, assim como o compromisso com a qualidade do exame. Temos ainda o desafio do acesso. Em muitas regiões não há um mamógrafo em um raio de 60 quilômetros e a mulher não consegue agendar o exame. Enfim, temos desafios e toda a sociedade precisa assumir o compromisso de reduzir a mortalidade por câncer de mama no Brasil.