Oncologistas do Grupo Brasileiro Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) analisam os destaques da ASCO 2018 em câncer de pulmão. Confira.
Samira Mascarenhas, Ana Gelatti, Clarissa Baldotto, Luiz Araújo, Clarissa Mathias, Tércia Reis e Mauro Zukin, do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT)
Imunoterapia no cancer de pulmão
Abstract LBA4: Pembrolizumab versus platinum-based chemotherapy as first-line therapy for advanced/metastatic NSCLC with a PD-L1 tumor proportion score (TPS) ≥ 1%: Open-label, phase 3 KEYNOTE-042 study.
Apresentado em sessão plenária pelo brasileiro Gilberto Lopes, também membro do GBOT, o estudo Keynote-042 comparou diretamente pembrolizumabe (pembro) versus doublet de quimioterapia apropriada para histologia em pacientes com expressão de PD-L1 tumoral ≥ 1%. Comparação semelhante ao estudo anterior Keynote-024, que avaliou pembro com quimioterapia apenas no subgrupo de pacientes com expressão de PD-L1 ≥ 50%, em que pembro na primeira linha foi muito superior em eficácia e tornou-se padrão de tratamento para esses pacientes.
No Keynote 042 foram randomizados 1.274 pacientes com câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático para receber quimioterapia (paclitaxel mais carboplatina ou pemetrexede mais carboplatina) ou pembro. Para a análise, os pesquisadores exploraram os benefícios do tratamento em 3 grupos de pacientes de acordo com a expressão de PD-L1 tumoral: > 50% (599 pacientes), > 20% (818 pacientes) e pelo menos 1% (1.274 pacientes). O tempo mediano de acompanhamento foi de 12,8 meses. Em comparação com aqueles que receberam quimioterapia padrão, os pacientes que receberam pembro tiveram sobrevida global (SG) mediana mais longa, independentemente da expressão de PD-L1. No entanto, o benefício foi maior entre aqueles com alta expressão de PD-L1. No grupo de PD-L1 ≥ 50% a SG foi de 20 meses com pembro versus 12,2 meses com quimioterapia; no grupo com PD-L1 ≥ 20% foi de 17,7 meses vs 13 meses com quimioterapia e entre aqueles com expressão de PD-L1 ≥ 1% a SG foi de 16,7 meses versus 12,1 meses com quimioterapia. Os três agrupamentos amplos pela expressão de PD-L1, na análise atual, não permitem prever o benefício do pembro para pacientes com um nível específico de expressão de PD-L1. Também é necessário definir em qual subgrupo a combinação imuno e quimio funcionaria melhor. Um dos desafios da oncologia torácica atualmente é justamente definir quais são os grupos que realmente se beneficiam da adição de imunoterapia à quimioterapia tradicional. Aprofundar o papel de biomarcadores nesse cenário é essencial e pode ajudar a determinar quais são estes pacientes.
Abstract LBA9000 - IMpower131: Primary PFS and safety analysis of a randomized phase III study of atezolizumab + carboplatin + paclitaxel or nab-paclitaxel vs carboplatin + nab-paclitaxel as 1L therapy in advanced squamous NSCLC.
Outro estudo importante foi o IMpower131, que randomizou 1021 pacientes com CPNPC com histologia escamosa, independentemente da expressão de PD-L1. Os três braços do estudo foram A- paclitaxel, carboplatina e atezolizumabe, B- nabpaclitaxel, carboplatina e atezolizumabe, C nabpaclitaxel e carboplatina. Foram apresentados os dados de sobrevida livre de progressão (SLP) dos braços B e C.
Neste estudo, 29% dos pacientes tiveram redução do risco de morte na comparação com os que receberam apenas quimioterapia. Em 12 meses, a SLP para o grupo B foi de 24,7% e para grupo C foi de 12%. O benefício de SLP foi observado em todos os grupos que receberam a combinação, incluindo PD- L1 negativos. Os dados de SG ainda não estão maduros. Esta análise interina não evidenciou benefício de SG.
O tratamento do câncer de pulmão escamoso pouco tem mudado ao longo dos anos e embora estes resultados criem expectativas, ainda precisamos do resultado final do estudo para aderir à mudança na prática clínica.
Abstract 105 - Phase 3 study of carboplatin-paclitaxel/nab-paclitaxel (Chemo) with or without pembrolizumab (Pembro) for patients (Pts) with metastatic squamous (Sq) non-small cell lung cancer (NSCLC).
Apresentado em sessão oral, o Keynote 407 foi também estudo importante, apresentado em sessão oral, com a população semelhante à do Impower 131, evidenciou que a combinação de quimioterapia (paclitaxel ou nabpaclitaxel + carboplatina) é superior a quimioterapia padrão. A SG mediana foi de 11,3 meses no grupo de quimioterapia e aumentada para 15,9 meses na combinação (HR 0.64, 95% CI [0.49, 0.85]; p = 0.0008). O benefício foi observado ao longo de todos os subgrupos, independente do status PD-L1. Esses dados reforçam a possibilidade de novo tratamento padrão para histologia escamosa.
Abstract 9002 - Overall survival (OS) analysis of IMpower150, a randomized Ph 3 study of atezolizumab (atezo) + chemotherapy (chemo) ± bevacizumab (bev) vs chemo + bev in 1L nonsquamous (NSQ) NSCLC.
Outro estudo importante foi o Impower 150, que randomizou pacientes com CPNPC avançado não escamoso, virgens de tratamento, independente da expressão de PD-L1, em três braços de tratamento (braço A - atezo + carbo/taxol, braço B - atezo + beva + carbo/taxol, braço C - beva + carbo/taxol). Este foi o primeiro estudo que incluiu pacientes com EGFR ou ALK mutado, que falharam a primeira linha com TKI.
Os dados apresentados foram da comparação entre braco B x C. Tanto os dados de SLP quanto os dados de SG foram favoráveis ao braço B, com seguimento de 20 meses. Ao olharmos a SG por subgrupo, esse benefício parece se manter na população mutada, mesmo quando analisada isoladamente. O benefício visto na população global do estudo foi independente da expressão de PD-L1. Outros estudos de combinação de imunoterapia com quimioterapia em primeira linha para CPNPC já demonstraram benefício neste mesmo cenário, mas vale ressaltar que o esquema de quimioterapia utilizada foi diferente (platina + paclitaxel e platina + pemetrexede). Em relação aos dados na população mutada, acreditamos que o ideal é que esses dados possam ser reproduzidos novamente para se tornarem um padrão de tratamento.
Abstract 9001 - Nivolumab (Nivo) + platinum-doublet chemotherapy (Chemo) vs chemo as first-line (1L) treatment (Tx) for advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) with <1% tumor PD-L1 expression: Results from CheckMate 227.
O estudo de fase 3 Checkmate 227 avaliou três opções de tratamento em primeira linha: nivolumabe + ipilimumabe, quimioterapia + nivolumabe e quimioterapia isolada. A análise da coorte de pacientes com expressão de PD-L1 < 1% foi tema de apresentação oral. A combinação de nivolumabe + quimioterapia foi superior ao nivolumabe isolado em SLP (HR=0,74; IC 95% 0,58-0,94). A avaliação de SLP de acordo com tumor matutional burden (TMB) estava prevista no estudo. Um dado interessante foi que no subgrupo com TMB alto, a combinação de nivolumabe e ipilimumabe foi superior à combinação de quimioterapia e nivolumabe, que por sua vez também trouxe maior benefício comparado à quimioterapia isolada. Nos pacientes com baixo TMB a adição de imunoterapia não conferiu benefício. Estes dados reafirmam o papel da imunoterapia e levantam a hipótese da relevância do TMB em pacientes com PD-L1 < 1%.
Drogas-alvo
Abstract 9004 - Dacomitinib (daco) versus gefitinib (gef) for first-line treatment of advanced NSCLC (ARCHER 1050): Final overall survival (OS) analysis.
No campo de drogas-alvo, foram apresentados os dados de SG do ARCHER 1050, estudo de fase III, randomizado, comparando dois inibidores de EGFR, dacomitinibe e gefitinibe, nos pacientes com doença metastática, sem envolvimento cerebral, com mutações de EGFR. Foi evidenciado benefício de SG significativo, quando comparado ao gefitinibe, com mediana de sobrevida foi de 34,1 meses versus 26,8 meses, respectivamente. A despeito de ser um estudo positivo, com objetivo alcançado, alguns questionamentos precisam ser feitos. O primeiro deles é em relação à toxicidade, que pode ser um fator de limitação do uso da droga. Além disso, no cenário atual, osimertinibe, medicação aprovada para uso em primeira linha, com resultados muito expressivos em SG e incluindo benefício em pacientes portadores de metástase cerebral, ainda se coloca como opção prioritária.
Diagnóstico
Abstract 8502 - Pragmatic study of a lymph node (LN) collection kit for non-small cell lung cancer (NSCLC) resection.
Além dos estudos de intervenção terapêutica em pacientes metastáticos, foram apresentados outros tão relevantes quanto, e que geram expectativas de mudança na rotina diagnóstica. É o caso do abstract 8502, intitulado Estudo Pragmático de um kit para coleta de linfonodos durante a ressecção cirúrgica. O estudo mostrou benefício estatisticamente significativo (todos os valores com P <0,001) em todas as medidas de qualidade, quando o grupo operado com o kit foi comparado ao grupo no qual o kit não foi utilizado. Estas medidas de qualidade incluíram taxa de ausência de linfonodos, amostragem de linfonodos mediastinais e amostragem de linfonodos de acordo com as regras do NCCN. As complicações perioperatórias, bem como mortalidade em 30 e 60 dias, foram inferiores no grupo operado com a utilização do kit. Mais importante foi a redução de mortalidade, com aumento da SG no grupo experimental (HR 0,57; p= 0,0054). Resultados promissores com a utilização de um kit para coleta de linfonodos simples e escalonado. Trata-se de importante passo na direção de melhores resultados em pacientes com doença inicial, tratados com ressecção cirúrgica. O estudo SILENT (SWOG/NCTN), prospectivo, randomizado encontra-se em planejamento.
Abstract LBA8501 - Genome-wide sequencing for early stage lung cancer detection from plasma cell-free DNA (cfDNA): The Circulating Cancer Genome Atlas (CCGA) study.
Outro estudo que chamou atenção, com dados preliminares apresentados, foi o Circulating Cancer Genome Atlas (CCGA), sequenciamento de DNA livre de células plasmáticas (cfDNA). Trata-se de um estudo prospectivo, multicêntrico, observacional, projetado para validar o uso de cfDNA no cenário de rastreamento. O trabalho demonstrou a capacidade de detectar câncer de pulmão de forma não invasiva, com especificidade e sensibilidade relevantes.
Até o momento, o estudo registrou mais de 12.000 participantes em 142 centros em 24 estados dos Estados Unidos e um no Canadá. Foram avaliados pacientes com câncer de pulmão (127) e um grupo controle (580) com idade semelhante. Cerca de 85% e 43% dos pacientes eram fumantes, e 46% e 22 % eram homens, respectivamente. Os dados preliminares são promissores. Com esses resultados podemos acreditar no uso de ensaios baseados em cfDNA para desenvolver um teste não invasivo com detecção precoce de câncer com alta especificidade.