20112018Ter
AtualizadoTer, 20 Nov 2018 1am

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Cirurgia primária ou QT neoadjuvante no câncer de ovário?

SADALLA NET OKJosé Carlos Sadalla (foto), médico do setor de ginecologia oncológica do ICESP, discute critérios da citorredução primária no câncer de ovário e enfoca quando e para quem indicar a quimioterapia neoadjuvante.

SADALLA NET OKJosé Carlos Sadalla (foto), médico do setor de ginecologia oncológica do ICESP, discute critérios da citorredução primária no câncer de ovário e enfoca quando e para quem indicar a quimioterapia neoadjuvante.

O câncer de ovário é o segundo câncer pélvico nos países desenvolvidos, sendo o mais letal de todos. No Brasil, assume o terceiro lugar em incidência, estando atrás das neoplasias de colo uterino e endométrio, com 6150 novos casos em 2016, segundo estimativas do INCA publicadas no mesmo ano. Em relação à mortalidade, o último dado foi de 2013, com 3283 óbitos pela doença. A maioria dos cânceres de ovário se encontra em estádio avançado ao diagnóstico, com pior prognóstico. Este fato advém dos poucos sintomas da doença em estádio inicial; sintomas estes que são vagos e não levantam a suspeita deste câncer.

Além do estadiamento, o principal fator prognóstico em relação ao tempo livre de doença e à sobrevida global é a cirurgia de citorredução. O objetivo da citorredução é não haver doença residual macroscópica ao término do procedimento. Caso não seja possível, pelo menos devemos deixar menos de 1cm (um centímetro) de volume tumoral.

Infelizmente, a taxa de citorredução primária é ao redor de 40% apenas. No intuito de elevar estas taxas, desenvolveu-se a estratégia de quimioterapia (QT) neoadjuvante, seguida da cirurgia de intervalo. Esta estratégia aumentou consideravelmente as taxas de citorredução ótima para 60-80%. Os estudos mostram que esta modalidade de tratamento é não-inferior à citorredução primária. Entretanto, existem críticas estes trabalhos. As principais críticas se devem ao menor tempo cirúrgico gasto nas cirurgias (com média inferior a 3 horas), menores taxas de citorredução ótima e menor sobrevida livre de doença e sobrevida global do que o esperado.

As candidatas à QT neoadjuvante são as pacientes com comorbidades graves, de alto risco cirúrgico (como cardiopatas e pneumopatas graves) e de alto risco de deiscência e problemas de cicatrização (como diabetes descontrolado e usuárias de corticosteróides em altas doses). Mais ainda, também as pacientes com os seguintes achados cirúrgicos ou pré-operatórios: doença extra-abdominal, infiltração da raiz do mesentério, infiltração maciça da cápsula pancreática, ressecção de mais de 1/3 do intestino delgado e metástases parenquimatosas hepáticas.

Diversas estratégias foram desenvolvidas no intuito de predizer a citorredução ótima através de critérios clínicos. O marcador tumoral CA-125 não se provou bom preditor de citorredução ótima. Vários critérios de imagem, principalmente tomográficos (TC), foram desenvolvidos com esta finalidade. Os principais critérios à TC são: invasão de raiz do mesentério, envolvimento de linfonodos celíacos, envolvimento maciço do diafragma, envolvimento espleno-pancreático, envolvimento gástrico, envolvimento do hilo hepático, metástase parenquimatosa hepática, carcinomatose difusa e acometimento de 3 ou mais segmentos de intestino. Todavia, estes critérios são de difícil reprodutibilidade, mesmo nos grandes centros dedicados ao tratamento de câncer.

A SGO (Sociedade de Ginecologia Oncológica Americana) e a ASCO (Sociedade de Oncologia Clínica Americana) recomendam que estádio IIIC ou IV deva ser tratado por oncoginecologista. Sugerem QT neoadjuvante caso a paciente tenha alto risco cirúrgico ou caso a cirurgia citorredutora deixe mais de 1cm de volume tumoral. Orientam citorredução primária caso haja morbidade aceitável e possibilidade de citorredução ótima (de preferência, sem doença residual).

Nos casos de dúvida, deve-se lançar mão da laparoscopia para estadiamento. Os escores mais usados são o PCI (índice de carcinomatose peritoneal) e o escore de Fagotti. Caso se julgue factível a citorredução primária, realizamos a cirurgia up-front. Caso não seja possível a citorredução ótima, fazemos apenas biópsia para confirmar o diagnóstico e encaminhamos a paciente para QT neoadjuvante.

Já naqueles casos que sabemos de antemão da irressecabilidade do tumor ou das más condições clínicas da paciente, procedemos à biópsia por imagem. Confirmando o diagnóstico histológico de câncer de ovário/trompa/peritôneo procedemos à QT neoadjuvante.

Resumindo, nos estádios iniciais (I/II) procedemos à citorredução primária. Nos estádios IIIC (irressecáveis ou com más condições clínicas da paciente) e no estádio IV indicamos QT neoadjuvante. No estádio III, onde há dúvida sobre a possibilidade de citorredução ótima, fazemos a laparoscopia diagnóstica com aplicação dos escores (PCI ou Fagotti). Caso seja factível a citorredução ótima, assim o fazemos. Caso não seja factível, começamos o tratamento com QT neoadjuvante.


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